2018年PCOS国际指南解读系列4：不孕治疗

6.不孕的评估和治疗

6.1.评估可能影响生育、治疗反应或妊娠结局的因素

Ÿ应按照普通人群的推荐意见，孕前应优化PCOS女性的相关因素包括血糖、体重、血压、吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠、精神心理及性健康，以改善生殖和产科结局。

Ÿ由于不良的母儿结局风险高，孕期监测对PCOS女性十分重要。

Ÿ如PCOS女性不孕由单纯的排卵障碍所致，男方精液正常，行输卵管通畅性检查的风险、益处、费用及等待时间等情况应针对具体情况和每个病例进行讨论。

Ÿ如果怀疑PCOS病人有输卵管不通，应在促排卵治疗前行输卵管通畅性检查。

6.2.促排卵治疗的原则

Ÿ促排卵药物包括来曲唑、二甲双胍和克罗米芬的使用在很多国家是超出说明书的范围。如超范围用药是符合当地规定的，医生应告知病人使用依据及可能的不良反应

Ÿ促排卵前应排除妊娠

Ÿ由于成功率低，应尽量避免无效及超长时间的促排卵药物治疗

6.3.来曲唑

Ÿ对于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕的PCOS病人，来曲唑被认为是促排卵治疗的一线药物，可以提高排卵、妊娠及活产率

Ÿ如果没有来曲唑、不能使用来曲唑或无法承担治疗费用，可以使用其它促排卵药物

Ÿ医生及病人应了解来曲唑与克罗米芬相比多胎妊娠的风险是降低的。

6.4.克罗米芬和二甲双胍

Ÿ对于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕的PCOS病人，克罗米芬可以单独用于是促排卵治疗，以提高排卵、妊娠及活产率

Ÿ对于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕的PCOS病人，二甲双胍可以单独用于是促排卵治疗，以提高排卵、妊娠及活产率，但病人应被告知还有其它更有效的促排卵药物。

Ÿ对于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕的肥胖PCOS病人（BMI≥30kg/m2），可优先考虑克罗米芬而不是二甲双胍单独用于是促排卵治疗

Ÿ如果二甲双胍被单独用于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕的肥胖PCOS病人（BMI≥30kg/m2），添加克罗米芬可以提高排卵、妊娠及活产率

Ÿ对于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕的克罗米芬抵抗PCOS病人，克罗米芬应与二甲双胍联用而不是持续的单独克罗米芬治疗，以提高排卵和妊娠率

Ÿ克罗米芬可增加多胎妊娠的风险，因此需要密切监测。

6.5.促性腺激素（Gn）

Ÿ对于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕的PCOS病人，如果一线的口服药物治疗失败，Gn可做为是促排卵治疗的二线药物

Ÿ对于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕的PCOS病人，如果有超声监测并与病人讨论费用和多胎风险的情况下，Gn也可考虑做为是促排卵治疗的一线药物

Ÿ对于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕且有克罗米芬抵抗PCOS病人，应优先使用Gn而不是克罗米芬应与二甲双胍联用，可以提高排卵、妊娠及活产率

Ÿ对于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕且有克罗米芬抵抗PCOS病人，应优先使用Gn联合二甲双胍而不是Gn单独使用，可以提高排卵、妊娠及活产率

Ÿ对于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕且有克罗米芬抵抗PCOS病人，与病人讨论利弊后，也可以使用Gn或腹腔镜卵巢打孔术

Ÿ经Gn促排后只有成熟卵泡少于3个才扳机，成熟卵泡大于2个则取消扳机并避孕

6.6.减肥药物

Ÿ目前尚处于实验性治疗，不能用于生育治疗。

6.7.腹腔镜手术

Ÿ对于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕有克罗米芬抵抗的PCOS病人，腹腔镜可做为是促排卵治疗的二线治疗

Ÿ对于无排卵性不孕且有腹腔镜手术指征的PCOS病人，腹腔镜卵巢打孔术可以考虑作为一线治疗

6.8.肥胖病手术治疗

Ÿ目前尚处于实验性治疗，不能用于生育治疗

6.9.IVF

Ÿ在缺乏IVF/ICSI的绝对指征，对于没有其它不孕因素而是单纯无排卵性不孕的PCOS病人，如果一线或二线治疗均失败，IVF可作为三线治疗

ŸIVF治疗单纯无排卵性不孕的PCOS病人是有效的，如果行单胚移植则多胎妊娠的风险最小化

Ÿ无排卵性不孕的PCOS病人在行IVF/ICSI治疗前应咨询

ü可行性、费用及是否方便

üOHSS的风险增加

ü降低OHSS风险的选择

Ÿ尿源性或重组促性腺激素（FSH）可以用于超促排卵，没有证据支持选择某种特定的FSH.

Ÿ重组促黄体生成激素（LH）不应常规用于PCOS病人的超促排卵。

ŸPCOS病人行IVF/ICSI治疗时优先选择拮抗剂方案，而不是使用降调的长方案，以减少促排天数，总的Gn用量以及OHSS的风险

ŸPCOS的患者应注射最低剂量的hCG扳机，降低OHSS的风险。

ŸPCOS的患者拮抗剂方案有OHSS风险时或不行鲜胚移植时使用GnRH激动剂代替hCG诱发卵泡成熟，同时全胚冷冻可有效预防OHSS的发生。

ŸPCOS的患者行IVF/ICSI时，可考虑选择性冷冻所有胚胎。

ŸPCOS患者使用降调的长方案促排卵治疗前或治疗时服用二甲双胍能提高临床妊娠率和减轻OHSS的风险。每天剂量为1000-2550mg。验孕后或月经来潮可停药。

ŸPCOS患者使用拮抗方案促排卵治疗时可以咨询服用二甲双胍减轻OHSS风险的好处。

Ÿ有经验的中心可以为PCOS提供IVM治疗，其妊娠率和活产率接近常规IVF/ICSI治疗，没有OHSS的风险。

参考文献

Teede,HJ,Misso,ML,Costello,MF,Dokras,A,Laven,J,Moran,L,Piltonen,T,Norman,RJ and International,PN."Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome."Hum Reprod.2018 Jul 19.doi:10.1093/humrep/dey256.[Epub ahead of print]

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