下肢静脉曲张的结扎及剥离手术

定义

静脉结扎和抽剥是一种治疗静脉曲张的外科手段有时亦可称为静脉切除术。结扎是指以外科手术结扎腿部的大隐静脉，而抽剥是指通过在腹股沟区或膝后的切口以剥除此静脉。如果大隐静脉有些静脉瓣膜功能正常，可以通过结扎来闭合静脉薄弱的部分。如果整个静脉都薄弱，可以通过在静脉下面做一个切口将其抽剥。结扎和切除大隐静脉是为了减少其内返流入一些小的属支静脉的血液压力。

静脉切除术是治疗静脉曲张最古老的方法之一。最早对此描述是罗马医学历史学家奥鲁斯利乌斯驳克里索（公元45年）。首先描述了一个静脉切除钩是在1545年出版的一本手术学教科书。现代（门诊）静脉切除术是由一名为罗伯特穆勒的瑞士皮肤科医生在1956年发起。截至2003年，因为一些微创治疗方法的引进，外科手术结扎和剥离的大隐静脉已经较少应用。

目的

静脉结扎和剥离的目的，是要减少其他措施不能治疗或关闭的曲张静脉的数量及体积。接受血管外科手术的原因一般包括：

• 改善腿的外观。许多人都认为大的曲张静脉严重影响了腿的外观。
• 减轻可能静脉曲张相关的疼痛、抽搐及疲劳感。
• 处理可能是由于静脉曲张所带来的皮肤疾患，这些皮肤疾患包括诸如慢性湿疹，皮肤溃疡，外部出血，及异常色素沉着等。
• 预防血栓和肺栓塞等疾病。

世界生组织（谁）估计，全球约有25 ％的成人患有某种类型的下肢静脉疾病。在发达国家中静脉曲张的发病率更高。由皮肤科医师，整形外科医师，妇产科医师，外科医师和在治疗静脉疾病经过专业训练普外科医师组成的美国静脉学会（ ACP ）声称国家在美国有超过8000万的人群患有静脉曲张。在过去，男女发病比例接近1：4，但在过去20年中，随着成年肥胖男性人数的增多，男女的发病比例在不断的变化。

与儿童或青壮年相比，中年和老年人更易患静脉曲张。虽然静脉曲张有家族性，但似乎与具体种族或民族群体不相关。

描述

静脉曲张原因

简要的介绍一下人体的静脉系统可能有助于理解为什么需要手术治疗静脉曲张。与将已经氧合的血液从心脏输送至全身机体各部分的动脉系统相反，静脉系统是将循环系统的血液输送回心脏并经心脏泵至肺部进行氧合。如果血量或压力增大，静脉较动脉更易扩张或膨大，因为静脉壁只有一层，而动脉壁有三层。

静脉主要可分为三种类型：浅静脉，深静脉，以及交通静脉。所有曲张静脉都是是浅静脉，他们位于皮肤和一层称为深筋膜的纤维结缔组织之间，深筋膜包裹肌肉及内脏并起到支持的作用。深层静脉位于深筋膜内。这种区别有助于解释为什么切除或是闭塞浅静脉后不会损害腿的深部循环。交通静脉是连接浅静脉和深静脉的静脉。

静脉内有一种单向开放的瓣膜，当静脉瓣膜正常时候可以抵抗重力作用推动血液返回心脏。浅静脉内通常血流压力及哦阿迪，但如果血压上升并在维持在一个较高的水平，静脉瓣膜的功能则无法实现，血液出现反流并淤积在低位的静脉中，这些静脉会出现膨大，或者扩张。静脉无法正常工作称为功能不全。当静脉扩张以后，在皮下变得更加明显。小静脉，或毛细血管，往往在皮下呈现红色蜘蛛状或树枝状，医学上称为毛细血管扩张，但更多的被叫做蜘蛛样静脉扩张或是线性静脉扩张。大的静脉则在膝后形成扁平的、蓝绿色的静脉网称为网状静脉曲张。真正的曲张静脉是由下肢最大的浅静脉由于长期静脉压力度增大，扭转迂曲形成。

在小腿最重要的静脉是两个隐静脉-大隐静脉，从足走行到腹股沟区，小隐静脉，经踝关节到膝关节。由于上方的大隐静脉静脉瓣功能不全，大隐静脉内更多的血液返流，导致小的静脉瓣膜的压力也随之增加，这样就导致了静脉曲张的形成。结扎和剥离的大隐静脉的实践是基于这种假说。

有些人患静脉曲张的风险较高。这些危险因素包括：

性别。在任何年龄段女性都比男性更易患静脉曲张。女性的性激素可以使静脉扩张，从而导致更易患静脉曲张。在其月经期许多妇女的静脉曲张带来的不适感更为明显。

遗传因素。有些人有静脉壁或是静脉瓣膜异常薄弱，即使浅静脉压力没有增高也会患静脉曲张。这种情况往往有家族遗传倾向。

怀孕。在怀孕期间，总的循环血量增加，静脉系统的血压也随之增加。此外，怀孕时候激素的变化可以导致静脉壁和静脉瓣膜软化。

使用避孕药。

肥胖。超重可以增加静脉的压力。

职业因素。长时间站立或者坐立而不能走动的职业，更易患静脉曲张。

静脉切除术

截至2003年年初，静脉切除术是治疗中型静脉曲张最常见的外科手术。它也被称为静脉剥脱术或是点状剥脱术。流动静脉切除术是局部麻醉下进行，腿部麻醉以后，医生在受累的静脉旁做许多1-3mm的纵行小切口，这些切口不需要缝针或包扎。从受累较严重的部位开始，外科医生通过每个小切口插入一个静脉切除钩。这些静脉段被钩出切口外，然后在蚊式血管钳的帮助下 经切口取出体外。使用这种技术在切除踝关节，足部，或膝关节背面的曲张静脉时需要特别小心。

当所有的静脉都被切除后，医生使用双氧水清洗腿部后以棉质辅料覆盖，再用粘性绷带包扎。术后3到7天去除绷带，但弹性袜必须继续穿戴2-4个星期，以尽量减少皮下淤血及肿胀。在离开前鼓励病人步行约10-15分钟，这种适量的活动有助于减少深静脉血栓形成的危险。

透照下静脉切除术

透照下静脉切除术是一种新的技术，这种技术可以避免单纯静脉剥脱术的一些弊端，如较长的手术时间，术后瘢痕形成以及术后相对较高的切口感染的风险。透照下静脉切除术需要配备一个照明灯和一个机械切除器。在患者轻度全身麻醉后，外科医生只需做两个小切口：一个切口用来置入照明设备，一个切口用来置入切除器。当照明设备经第一个切口置入以后，外科医生使用一种名为肿胀麻醉的技术，以使静脉周围的组织间隙增大，使静脉更容易切除。肿胀麻醉最初是用于脂肪抽吸术。它是将大量的稀释麻醉药注射到静脉周围的组织，直到周围组织变得牢固和肿胀。

当肿胀麻醉已经完成后，外科医生做第二个切口插入切除器，通过内置的刀片将小的静脉段抽吸出来。当所有曲张的静脉都被处理后，医生使用缝线或是创口贴将切口闭合。纱布覆盖后手术切口后使用无菌敷料加压包扎。

诊断/准备

诊断

静脉结扎和剥离及流动的静脉切除术是择期手术，不需急诊进行。诊断始于患者的腿部外观、疼痛以及痉挛的主诉以及医生的观察。需要着重指出的是，静脉曲张的数量及程度与疼痛程度并不相关，有些患者不适症状非常明显，而静脉曲张非常轻微，而有些患者及时曲张静脉肿胀迂曲成团却没有任何症状。如果病人诉有疼痛，烧灼感，或其他的身体症状，医生需要排除其他可能的病因，如神经根的刺激，骨性关节炎，糖尿病神经病变，或动脉血供的问题。抬高下肢可以缓解疼痛是静脉曲张最重要的诊断标志。

在获得患者的静脉疾病的既往史和家族史后，医生从腰部开始向下标记出曲张静脉的部位，同时触诊看是否存在有其他静脉疾病的迹象。触诊可帮助医生找出正常和异常静脉，此外，触诊可以发现一些皮肤表面无法看到的曲张静脉。理想的情况下，医生让患者站在一个小的台上进行检查。在检查的时候，医生可能会让患者缓慢的转位，并观察是否存在瘢痕或其他创伤的迹象，皮肤的局部色泽异常及膨出，或是慢性静脉功能不全的其他征象。在触诊下肢的时候，医生会标记出皮温异常、疼痛、囊肿或是水肿的区域（由于液体潴留软组织肿胀）。接下来，医生将叩诊皮下的较大的静脉，通过轻轻的叩击或锤击皮肤的这些区域，医生可以感觉到静脉的波动感，并决定是否需要进行进一步的静脉功能不全的检测。

下一阶段的诊断检查是评估患者大隐静脉静脉瓣膜的功能。当患者平卧患肢抬高时，医生病人的大腿上上部扎紧压脉带，然后要求病人站立在地板上。如果静脉瓣膜功能正常，只要压脉带不松开，以下的浅静脉不会迅速地充盈。这种检测试验被称为 Trendelenburg's试验。当然，多普勒超声在很大程度上已经取代了这种检查。超声可以进行曲张静脉的定位，还能够提供静脉瓣膜的信息。大部分的保险公司现在都要求在授权的外科治疗之前进行多普勒超声的检查。医生的检查决定在小的静脉曲张治疗之前，大隐静脉是否需要结扎和抽剥或腔内消融术。

一些疾病及情况是血管外科手术的禁忌症，包括以下:

蜂窝组织炎及其他感染性皮肤疾病。

严重与心源性或者肾源性水肿。这些情况应受到控制之前，不可以进行手术。

未控制的糖尿病。

影响免疫系统疾病，包括艾滋病毒的感染。

严重的心肺疾病。

准备

在血管外科手术前1周，要求停用阿司匹林或阿司匹林相关的药物。手术当天午夜十二时开始禁食、禁水。待行手术的下肢禁用任何保湿剂，乳膏，鞣乳液，或防晒霜。

病人定于术前1个半小时来到外科中心。必须脱去所有衣物，换成住院服。要求病人在房间内或走廊里来回走动约20分钟，使静脉凸出。外科医生使用防水的墨水标记出下肢静脉走行的行程，超声波可以证实静脉的位置及状况。然后患者被带入手术室接受手术。

虽然鼓励患者在术后走动几分钟，他们仍然需要家属或是朋友接送回家。

术后处理

大隐静脉结扎剥脱后通常需要在医院观察一晚，之后在家里康复2到8周。静脉曲张术后的处理包括：穿戴压力范围为20-30mmHg或是30-40mmHg的医用弹性袜2-6周。穿戴弹性袜可以减少术后肿胀、皮肤色泽改变及疼痛的发生。不能选用那些时尚的塑形袜，因为那些产品无法提供足够的压力。

手术完回家后药还需继续保留术中包扎的弹性辅料，可以服用一些作用轻微的镇痛药来治疗术后的疼痛不适。

建议患者观察是否存在红，肿，热，痛，及其他感染的迹象。

鼓励患者病人步行，骑自行车，或是参加其他低冲击力的运动，（如瑜珈，太极），以防止深静脉血栓形成。 每天躺下将下肢抬高至高于心脏的水平至少2次，每次15分钟。同时应该使用脚踏以便于坐位时也能将腿抬高。

风险

静脉结扎、剥除手术如同同其他的在全麻下进行的外科手术一样存在风险，，如出血，切口感染，以及麻醉的不良反应等。患者合并有腿部溃疡或脚的真菌感染会增加静脉曲张手术切口感染风险。

具体与血管外科手术相关的风险，包括：

深静脉血栓形成。

皮下瘀斑。皮下瘀斑是静脉切除术后最常见的并发症，一般在几天或是几周后会自愈。

瘢痕形成。静脉切除术较硬化剂注射治疗术后更易于出现瘢痕残留。

隐神经损伤。此并发症会导致踝关节周围出现麻木，刺痛，或烧灼感，即使不给予进一步治疗，通常也会在6至12个月内自愈。

血清肿。血清肿是积聚在组织中的无感染的血清或者淋巴液。一般会自愈，如有必要也可以进行外科引流。

损伤大腿和腹股沟区的动脉。此并发症是非常罕见但一旦发生后果非常严重。举个例子就是需要截肢。

下肢肿胀。这是由于术中损伤淋巴系统所致。一般持续约2至3个星期，可穿戴弹性袜进行治疗。

较小的静脉曲张复发。

正常的结果

通常情况下，静脉结扎及剥脱术或流动的静脉切除术，可以减少在下肢静脉曲张大小和数量，大约95 ％的患者术后疼痛显著减轻。

发病率和死亡率

据报道，静脉结扎和剥脱术的死亡率为3万分之一。术后深静脉血栓形成的发生率大约在0.6 ％ 。

供选方案

保守治疗

以下一种或几种办法，可能会对减轻患者由于静脉曲张所带来不适有所帮助：

锻炼。散步或其他形式的锻炼可以刺激小腿肌肉，由于这些肌肉是维持腿部的静脉回流，因此可以减轻疼痛和抽搐。常推荐的是一个特别的锻炼，即重复屈踝关节的活动。每隔几分钟屈曲踝关节5至10次并且每半小时步行约1到2分钟，每天进行这样的运动有助于预防由于长时间维持坐、立姿势引起的静脉充血。

避免穿高跟鞋。高跟鞋不利于行走时踝关节的充分屈曲。这种对于踝关节的活动范围的限制不利于腿部肌肉的收缩，使静脉血难以向心脏回流。

每天将下肢抬高1-2次，每次15-30分钟。这种姿势的改变可以减少踝关节足和踝关节的水肿。

穿戴弹性袜。 压迫可以减少炎症并改善静脉回流从而对下肢静脉有益。大多数厂家现在生产一些相当透明的弹性袜，除了治疗作用以外，外观看起来美观大方。

药物。已经有药物已用于治疗静脉曲张相关的不适，包括非甾体抗炎药 （非甾体抗炎药）和维生素C、E等药物，有一种有时用来治疗腿部及足部的循环障碍的药物是己酮可可碱，这种药物可以改善较小的毛细血管的血液循环。这种药物的商品名是叫Trendar。

如果外观是病人的首要关注的问题，可以使用适用于不同肤色的特殊配制的化妆品来掩盖静脉曲张。游泳或是其他田径运动时需要的防水的配方目前也可以获得。

腔内消融

腔内消融术是指两种新的治疗隐静脉功能不全的微创方法。外科医生将导管插入到大隐静脉的管腔使其闭塞的治疗方法，该方法在1999年通过了美国食品和药物管理局（ FDA ）批准 。导管连接到射频发生器并通过电极向静脉发射热能，静脉壁上的组织受热就会收缩和凝聚，使静脉闭塞。射频消融治疗大隐静脉已被证明是安全的，至少和静脉剥脱术一样有效；此外，患者可以在消融术的第二天就正常生活和工作。其主要的风险是膝关节以上一小块皮肤的感觉障碍，这种麻木感通常在六个月左右后消失。

腔内激光治疗，也称EVLT，是使用激光而不是电极射频导管加热静脉壁上的组织以闭塞静脉用来治疗隐静脉功能不全。虽然EVLT也是安全有效的射频消融治疗方法，但病人会感觉不适和出现瘀伤，患者接受治疗后大都需要两至三天时间在家里恢复。

硬化剂注射治疗

硬化剂注射治疗是将液体或泡沫状的刺激性的化学剂注射到蜘蛛样扩张静脉或较小的网状曲张静脉中以使其闭塞的一种治疗方法。这些化学剂会造成静脉发炎，并导致纤维组织形成，使静脉管腔或管腔的中央闭塞。硬化剂注射治疗通常与其他技术一起联合治疗较大的静脉曲张。

其它的治疗

据负责该补充和替代治疗项目的斯坦福大学医学院的前主任丁佩雷蒂尔医生称，作为治疗静脉曲张的保守方法，七叶树提取物有和弹力袜类似的作用。在欧洲，用七叶树制剂来治疗腿部循环障碍已经多年; 近期，在英国和德国，进行了大量的这方面的研究。七叶树制剂的常规剂量是75毫克，一天两次，在吃饭时服用。口服制剂最常见的副作用是部分病人偶尔会出现消化不良。