腰椎管狭窄症

前言：很多老年人一有腰腿疼，就怀疑自己是不是腰椎间盘突出症。其实，腰椎间盘突出症，是好发于中青年患者，而老人多发的腰腿疼，很多是因为椎管狭窄症导致的。谈起腰椎间盘突出症，很多人都比较了解，也能大概知道是怎么回事，但是腰椎管狭窄是怎么形成的，应该如何治疗？这个问题恐怕很多人就不太清楚了，那我今天就和大家一起聊聊椎管狭窄症这个疾病

什么是椎管：脊柱是由一块块带孔的骨头组合起来的，而这些带孔的骨头摞在一起，就形成了椎管。椎管里面主要走行的是脊髓，脊髓又分叉出很多神经根。这些神经根经过椎管两侧的椎间孔走出。

椎管的组成：椎管的前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。

腰椎管狭窄的病因：从现代医学的角度来看，腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：

1.发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致（临床并不多见）。

2.退变性腰椎管狭窄：主要是由于随年龄增长脊柱发生退行性病变所引起（临床病例占绝大多数）

3.脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。

4.外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。

5.医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。

6.腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。

中医辨证论治：从中医学角度来看，先天肾气不足、肾气虚衰，以及劳役伤肾为发病的内在因素。若反复遭受外伤，慢性劳损，以及风寒湿邪的侵袭为其发病的外在因素。其病理机制是肾虚不固，风寒湿邪阻络，气滞血瘀，营卫不得宣通，以致腰腿痹阻疼痛。

腰椎管狭窄症的症状：一般椎管狭窄的患者主要的特点是症状重，但临床体征轻；临床主诉多，体征少，具有体征与症状不一致的特点。

1、腰腿痛：疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，一般腰向前屈没有症状，后伸时症状明显。

2、明显的腰腿痛症状和间歇性跛行：这是椎管狭窄的症状表现最主要的一点。患者常在步行一段距离，甚至是几步时产生腰腿痛，弯腰休息或下蹲后症状会立即减轻或消失，后继续再走，不久下肢症状又出现。脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻。

3、马尾神经压迫症：出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重者可以导致大、小便失禁、性功能障碍，甚至造成下肢不完全性瘫痪。

4、神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。

腰椎椎管狭窄症的检查方法

1.椎管狭窄症的辅助检查

(1)X线平片：是诊断腰椎管狭窄症不可或缺的步骤。在发育性或混合性椎管狭窄者，主要表现为椎管矢状径小，椎板，关节突及椎弓根异常增生肥厚，两侧小关节移向中线，椎板间隙窄;退变者有明显的骨增生。在侧位片上可测量椎管矢状径,12mm以下者示椎管狭窄，12-14mm者为相对狭窄，在附加因素下可出现症状，也可用椎管与椎体的比值来判定是否狭窄。

(2)CT，CTM及MRI检查：CT检查可显示椎管及根管断面形态，但不易了解狭窄全貌;CTM除可了解骨性结构外，尚可明确硬膜囊受压情况；此外，MRI检查更可显示腰椎椎管的全貌，目前临床骨科医生已将其作为常规进行检查。

(3)椎管造影：常在腰2，3椎间隙穿刺注药造影，此时可出现尖形中断，梳状中断及蜂腰状改变，基本上可了解狭窄全貌，由于本检查属侵入式，目前已少用。

2.侧隐窝狭窄症的辅助检查

(1)X线平片：于X线平片上可有椎板间隙狭窄，小关节增生，椎弓根上切迹矢状径变短，大多小于5mm，在3mm以下者，即属侧隐窝狭窄症，此外，上关节突冠状部内缘内聚亦提示可能有侧隐窝狭窄性改变。

(2)CT，CTM及MRI检查：CT检查能显示椎管的断面形状，因而能诊断有无侧隐窝狭窄及有无神经根受压;CTM检查显示得更为清楚，MRI检查可显示三维影像，可同时确定椎间盘退变的程度，有无突出(或脱出)及其与硬膜囊，脊神经根之间的关系等。

(3)椎管造影：用非离子型碘造影剂可见神经根显影中断，示有侧隐窝狭窄或神经根受压征，但此种检查不易与椎间盘突出症所致的压迫相区别。

腰椎管狭窄症的治疗：腰椎管狭窄不等同于腰椎管狭窄症。很多人片子上可以看到腰椎管狭窄，但没有相应临床症状，这种情况是不需治疗的。只有当影像上有腰椎管狭窄，并有相应症状，我们才称之为腰椎管狭窄症，这时候才需要进行治疗。

1、卧床休息：急性期，也就是症状比较严重的时期，卧床休息是一种非常有效的治疗方式。

2、口服药物

（1）非甾体抗炎药：主要用于急性期的消炎镇痛。

（2）脱水药：也称作消肿药。可以有效的消除神经根的水肿，减轻症状。

（3）营养神经类药：如甲钴胺片等。

（4）肌松类药物：如乙哌立松等。

3、理疗与康复锻炼

物理治疗可以有效消除神经根水肿，促进血液循环。康复锻炼可以增强脊柱的稳定性，防止病情的复发。另外使用腰围，防止腰椎的过度活动也是一种有效的治疗方式。

4、硬膜外封闭

是一种往腰椎神经根受压部位直接注射止疼、消炎药的一种方式。因为作用比较直接，如果诊断正确，注射精准，效果往往非常好。有很多人打完之后症状会很快缓解或消失。

另外，硬膜外封闭注射，除了是一种有效的治疗方式外，还是一种有效的诊断方式，用这种方式，可以明确我们之前的诊断是否正确。

5、手术治疗：原则是减压、固定、融合。

（1）单纯腰椎管减压，包括以下几种术式：

①全椎板切除减压术，是治疗腰椎管狭窄症的“金标准”通过对双侧椎板切除，再行神经跟管、侧隐窝扩大，减轻脊髓、神经压迫。适用于中央管严重狭窄、多节段椎管狭窄、运动节段有骨桥行成者。

②半椎板切除减压术，通过对椎板进行小范围切除，扩大椎管及神经根管，减轻对神经挤压，有利于保持脊柱的完整与稳定。主要适用于单侧侧隐窝、神经根管狭窄、单侧关节突肥大和中央型狭窄而对侧无症状患者。

③多处开窗潜行减压术，是一种小切口既不破坏脊柱稳定，又能达到减压的效果术式。

（2） 腰椎减压融合与内固定术

主要适用于腰椎管狭窄症并伴有椎体滑脱、不稳的患者。

（3）腰椎非融合动态内固定术

临床上应用各种动态非融合技术治疗腰椎管狭窄症来替代融合内固定术，以减少传统融合内固定手术的术时长、出血量多、围手术期费用高及术后所产生的一系列并发症。其中临床以棘突间动态稳定系统（Coflex）、动态中和内固定系统（Dynesys）常用。

（4）微创手术，包括：

①椎间盘镜下椎管减压术：是一种针对没有椎体不稳，滑脱的单纯退行性腰椎管狭窄症患者。

②经皮显微镜下椎管减压术：该术式选择单侧入路，经椎体后外侧的安全三角区进入，进行小关节切除和椎管、神经根管减压，具有创伤小，出血少，术野开阔，耗时短，并发症少，对腰椎后柱结构破坏小的优点。

③经皮椎间孔镜下椎管减压术：该术式是将传统开放减压和内镜技术相结合，在内镜下，经椎间孔入路，进行黄韧带切除、神经根管减压，主要适用于轻中度1-2责任节段的腰椎管狭窄症患者。

④经皮低温等离子髓核消融减压术：主要适合于椎间盘退变突出导致的椎管狭窄症患者，通过双极等离子刀头进入髓核组织，消融部分髓核，解除退变椎间盘对脊髓、神经根的压迫。

康复注意事项：

1、注意保持生理姿势，防止发生腰椎畸形和僵直。在休息时要保持适当的体位，应睡硬板床，取仰卧位，不垫枕头;在站立或坐位时，应尽量挺胸收腹;写字时桌子要高一些，椅子要矮一些。

2、不少患者在治疗过程中存在急躁情绪，对坚持长期治疗缺乏足够的思想准备，情绪变得十分悲观，失去信心放弃治疗，这点是很危险的。患者一定要克服急躁情绪，治疗及时恰当，树立起战胜疾病的信心。

3、因疼痛长期卧床的腰椎管狭窄症患者，腰椎与四肢腰突较快，因引起除全身症状严重、疼痛明显者外，均应尽力活动各关节，坚持作扩胸、深呼吸、腰椎及下肢运动等局部和全身性的功能锻练，以防止和减轻关节粘连、僵直。

4、日常生活中最重要的是需注意进行积极和合理的锻炼。临床实践经验证明，运动锻炼在一定意义上甚至比医疗还重要。要保持躯体正确的姿势和活动性，防止驼背的发生。驼背的发生和发展过程，常非常缓慢，使人难以觉察，因此保持良好姿势极为重要。

腰椎管狭窄的锻炼方法

①飞燕点水式背伸肌锻炼：病人俯卧位，使腹部着床，四肢、头部抬起像飞燕一样，锻炼目的同拱桥式。

②侧卧位梨状肌舒缩锻炼：病人侧卧于床上，上边的腿抬高，抬腿时应尽量使两腿之间的角度为直角，两腿交替进行。此方法可使下肢的外展肌群和臀部得到锻炼。

③仰卧位拱桥式背伸肌锻炼：包括三点式、五点式：病人仰卧于床上，双脚掌、双肘部、后枕部着床，小腿与床垂直用力，使身体其他部分离床拱起像拱桥一样。此方法可使脊柱两侧腰背肌得到锻炼。腰背肌发达吃力平衡，可保护脊柱在受力时不挤压椎间盘。

④直腿抬高锻炼：主要锻炼腘绳肌和股四头肌。病人平卧于床上,双腿交替抬高、放下，反复进行，抬腿时应尽量使下肢与身体成直角。

腰椎管狭窄症的功能锻炼要遵循先慢后快，先小幅度后大幅度，先局部后整体，先轻后重，循序渐进的原则，持之以恒，才能有助于疾病的康复。