治疗糖尿病足溃疡的前提——深刻理解溃疡分型

在治疗任何一种疾病时，大家总会遇到林林总总、各式各样的临床表现。如何从纷繁复杂的现象中提取出它们的共性并加以总结，从而有效的指导临床实践工作，是非常重要的一个环节。其中各种骨折分型应该是骨科医生非常熟悉的，比如踝关节骨折的Lauge-Hansen分型和AO分型，跟骨骨折的Essex-Lopresti分型和Sanders分型，都能很好的指导治疗选择。同样，在治疗糖尿病足的过程中，面对各种各样的足部溃疡，如果没有一个非常有用的分型，我们一定会非常的头疼。今天，我们一起来回顾一下糖尿病足溃疡的分型。

20世纪70年代，美国加州Rancho Los Amigos医院的Wagner和Meggitt提出了迄今为止应用最广、最广为接受的Wagner分型（表1）。Wagner分型应用简单，为致力于糖尿病足溃疡治疗的医护人员提供了一个交流的基础，具有非常重要的历史意义。在应用Wagner分型时，必须了解的一点是：0-3度指的是溃疡深度，而4/5度反映的是糖尿病足的血流灌注；二者之间（溃疡深度与患足缺血状态）并不存在必然的联系。在临床工作中遇到的每一个病例，并不一定会按照从0度到5度这样不断加重。在0-3度溃疡之间，存在着这种可能性：1度浅表溃疡如果治疗不当，可能会逐渐加重为3度骨髓炎。4度和5度是缺血性病变，既可以独立于1-3度病变而存在，也可以与它们同时发生。例如，4度前足部分坏疽时，可以是0度（皮肤和软组织没有破溃），也可以是1度（浅表溃疡）。

表1 糖尿病足溃疡的Wagner分型

之后提出的深度-缺血分型将伤口和血供这两个因素加以区分，使用数字分度（0-3）记录伤口情况，使用字母（A-D）记录血供情况。在使用深度-缺血分型时，首先检查软组织，仔细观察伤口、用无菌钝性器械探查伤口。1度（图1）是指表浅伤口，深部结构未暴露于空气中或视野内。2度（图2）病变变深，肌腱或关节囊外露，合并感染或没有感染。3度（图3）病变最深，出现骨外露、深部感染、脓肿、或骨髓炎。0度是指虽然没有开放伤口、但具有形成溃疡或溃疡复发的危险因素：如既往溃疡史，伴有神经感觉减退、足部畸形。在确定溃疡深度的数字分度后，下一步要评估肢体的血流灌注、确定字母分度。A度是指患足没有明显的临床缺血表现，不需要血管科检查或治疗。B度是指患足血流灌注减少，但没有坏疽；需要进一步检查，如动脉多普勒检查或经皮血氧测量；并据此判断是否需要进行血管重建。B度的临床表现差别最大。C度是指足部分坏疽，D度是指足完全坏疽。C度和D度都需要血管科会诊，判断截肢水平、是否需要做血管科手术干预促进截肢残端顺利愈合。

1996年提出的Texas大学分型是糖尿病足溃疡分型的又一进步。该分型在伤口深度、缺血这两点之外，增加了感染因素。首先确定溃疡深度并将其分为0-3度，这和Wagner分型、深度-缺血分型是一样的。然后根据是否伴有感染或缺血进行分级。A级既没有感染、也没有缺血。B级存在感染、但没有缺血。C级存在缺血、但没有感染。D级同时存在缺血和感染。

表2 Texas San Antonio大学(UTSA)分类系统

针对上述分型的临床研究说明：分型系统对溃疡预后具有预测意义；而且Texas大学分型优于Wagner分型；分级（感染和缺血）比分度（深度）能更好的预测预后。

除了上述溃疡本身具有的特点之外，病变所处的解剖部位也会影响溃疡愈合；但相比之下，溃疡自身特点(深度、感染、缺血)仍然要比溃疡部位更重要。就解剖部位而言，前足病变比后足病变的预后更好、保肢率更高、死亡率更低。

了解了以上有关溃疡分型的具体内容及其发展历史，我相信：有志于改善糖尿病足患者整体预后的医生们，一定能够更好的判断溃疡的严重程度，采取更加积极、恰当的治疗防范，为糖尿病足患者提供更好的服务。

最后，感谢大家的阅读。本文所用图片，引自第9版 surgery of the foot and ankle。如需转载本文，请注明出处：北京积水潭医院足踝外科 龚晓峰。

图1： 1度-浅表溃疡-可见肉芽组织生长。

图2:2度-深部溃疡-肌腱、关节囊外露。

图3：3度-深层溃疡-X线片证实骨髓炎。

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