妇科微无创技术科普系列（一）------手术与瘢痕的故事

自从人类的有记录的历史开始，医学变成为了人类历史上不可缺少的一部分。外科手术也成为医学发展过程中波澜壮阔的重要内容。17世纪80年代开始，外科发展进入了新的纪元，Billroth胃大部切除、Whipple胰十二指肠切除、Miles直肠癌切除术、Dexon直肠癌切除术概念一直沿用至今。

外科主要对创伤，感染，肿瘤，畸形和功能障碍等五大类疾病以手术或手法处理作为主要手段进行治疗。因此，手术就成为外科所特有的一种治疗方法。人们也往往把是否需要手术治疗作为区别内科还是外科疾病的标准。

手术在治疗疾病的同时，伴随而来的是手术切口和疼痛。手术带来的不良影响，有时甚至会让医师对自己的职业理想产生错觉。因此减少并发症，也是外科医师不断改进的永恒方向。

外科医生自己自从感觉自己的工作着实令人厌恶，就开始着手和疼痛宣战。廉森·朗医生在1842 年 3 月 30 日，在为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了世界上第一例乙醚麻醉手术。在他之后，麻醉学的发展，科学逐渐在手术疼痛方面占据了上风。

手术后会留下手术疤痕，这是不可避免的。外科手术后留下的瘢痕一直成为医生与患者尤其是年轻患者共同的困扰；而巨大的手术瘢痕，不仅影响到了美观，更影响病人术后的恢复。

手术伤口愈合的基本过程---急性炎症期伤口愈合分为三个时期。炎症期在受伤后立即开始，在急性伤口中可以持续数小时至数天（手术、创伤），而在慢性伤口中受原发疾病的影响，炎症期可持续数周或甚至数月（下肢溃疡、压疮、糖尿病足溃疡等）。伤口的早期变化伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞聚集，形成局部红肿。伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块，有的凝块表面干燥形成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用。

伤口愈合的基本过程---细胞增生期第二个时期指伤口发生的2～3天。伤口边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，于是伤口迅速缩小，直到14天左右停止。伤口收缩是伤口边缘新生的肌纤维母细胞的牵拉作用引起的，而与胶原无关，其意义在于缩小创面。

伤口愈合的基本过程---瘢痕形成期大约从第3天开始，伤口底部及边缘长出肉芽组织，填平伤口。毛细血管大约以每日延长0.1～0.6mm的速度增长，其方向大都垂直于创面，并呈袢状弯曲。第5～6天起纤维母细胞产生胶原纤维，其后一周胶原纤维形成甚为活跃，以后逐渐缓慢下来。随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月瘢痕完全形成。

疤痕重塑阶段从2个月，持续到6-12个月，甚至2-3年。此时成纤维细胞数量开始变少，血管开始退化，瘢痕内部形成一种新的平衡。成纤维细胞开始变成一种更强有力的细胞，牵拉瘢痕组织，使瘢痕变的牢固，创面缩小。正常情况下，1-3个月内疤痕仍处于增生状态；6个月会内瘢痕趋向于的稳定，然后萎缩；6-12月后瘢痕进入成熟期，疤痕逐渐软化，颜色与周围的皮肤颜色变得接近，疤痕表面出现褶皱，疼痛症状最终消失，瘙痒逐渐缓解。成熟期仍有明显病理性疤痕可采用手术、摩削、点阵激光、plasma及二氧化碳激光等综合方式治疗，但究其效果仍然是世界性难题。

疤痕是伤口愈合过程中的一种自然产物，疤痕就像胶水一样，让伤口（或切口）长在一起，没有疤痕就没有伤口的愈合。腹部手术切口深达皮肤真皮和皮下组织的伤口，是需要疤痕来修复的，且疤痕一旦形成，终生不会自然消退。美丽工程师创造了许多办法掩盖疤痕，但女性朋友仍往往无法忽视疤痕存在的事实。

古人说“上医治未病”，在手术无法避免的情况下，手术切口与缝合质量是影响疤痕产生的重要因素。首先，切口选择是其中最重要的环节。外科技术的不断发展，某些疾病已经从5-30cm切口的开腹手术，变为0.5-2.0cm钥匙孔切口的腹腔镜手术，甚至可以经自然腔道（脐眼、阴道、口腔、腋窝等）进行NOTES手术。其次，无菌技术、精细操作，使伤口在无张力的状态下才能够很快愈合和产生最小的限度的疤痕。其次，此外，切口方向与疤痕的产生也有着密切的关系，切口顺着皮纹方向，可减少术后疤痕形成的几率，也较少出现功能障碍。（下图为作者经单孔腹腔镜切除三个月大子宫腺肌症病灶腹壁切口照片，展开2.5cm，自然状态1.5cm）

妇科微创手术进展：随着物质生活水平的日益提高，人们对于个人健康和形象美给予越来越多的关注。但疾病无情，严重影响了女性的健康和生命。在有效安全的给予治疗同时，如何缩小可见疤痕产生，隐匿可见疤痕位置，是所有外科医师尤其是妇科医师一生追求的目标。妇科手术有开腹、经阴道及内镜3种人径。手术入径和方式的选择就显得格外重要，从美观上讲，首先考虑经阴道，继而内镜，最后是开腹，当然还需要兼顾肿瘤的良恶性考虑。对于掌握技术的医师，针对某种疾患，可能3种途径都可以选择，而对于另一些疾病的处理可能不适宜或难于用某种途径。（下图为作者经单孔腹腔镜切除三个月大子宫腺肌症病灶腹腔内照片）

手术后瘢痕管理：瘢痕体质的人，更容易形成切口瘢痕，需要手术后启动瘢痕预防。术后采取综合措施减少病理性疤痕的发生如：①加压疗法：（弹力套、弹力衣、弹力绷带等）通过压力使疤痕内血管管腔变窄、血流变少、疤痕组织缺少营养而抑制其增生。②饮食：手术后半年禁忌辛辣烟酒等刺激性食物，避免刺激瘢痕增生。③运动：手术后一月即可开始颈部锻炼，轻度的左右上下点头。半年内避免游泳，羽毛球等过度牵拉颈部的运动。④防疤痕药物：建议手术后切口贴免缝胶布一月，同时可以切口局部用硅凝胶材质的药物，硅酮类膏剂或贴剂，可减少皮肤水分蒸发，抑制疤痕组织毛细血管再生，从而使疤痕软化。

注：上述的治疗仅对生长期疤痕作用明显。所有方法只能抑制疤痕生长，不能完全去除疤痕。

作者介绍

浙江省中医院妇科工作十余年，浙江省中医院妇科 主治医师；浙江省中医院 医务部 副部长；浙江省数理医学会盆腔整合医学学会委员兼学会秘书；浙江省抗癌协会妇科肿瘤分会青年委员；浙江省中医院盆腔肿瘤中心秘书；浙江省中医盆腔肿瘤MDT秘书

熟练掌握妇科肿瘤手术，腹腔镜、宫腔镜、阴式等妇科微创手术，计划生育手术，生殖系整形手术等各类妇科手术，近年来在省内率先开展单孔腹腔镜（LESS手术及V-NOTE手术），在妇科微创领域手术技巧、设备研发方面取得不断进展的同时，在盆腔恶性肿瘤诊治方面建立团队优势，并运用中西综合治疗深入研究促进妇科术后、产后快速康复。