原发小脑胶质母细胞瘤一例

病史简介

女性，61岁，因“头晕伴呕吐半月”入院。

患者半月前无明显诱因开始感头晕，头晕为持续性，站立位时头晕加剧，并伴有呕吐，为非喷射性，呕吐无为胃内容物，平躺后头晕有减轻。行颅脑MRI见：右侧小脑占位性病变。遂来南京脑科医院求治。患者病程中否认行走不稳，否认无视物不清，无发作性意识不清、四肢抽搐等。饮食、睡眠一般，二便正常，近期体重无明显变化。

入院查体：四肢肌力5级，双侧跟膝胫（+），Romberg征欠配合，余未见异常。

头部MRI显示：右侧小脑半球见团块状不均匀长T1长T2异常信号，DWI呈等低信号，大小约为3.0×2.9×2.2cm，内见流空血管影，瘤周水肿较轻，四脑室及脑干受压，中线结构稍左偏，增强扫描见右侧小脑半球病变明显不均匀强化。

图1.患者术前磁共振显示长T1长T2的占位，不均匀强化。影像诊断首先考虑转移瘤，胶质瘤不能排除。

诊疗经过

科室术前病例讨论，根据病史、临床表现和影像学表现，首先考虑：“右小脑肿瘤，胶质瘤可能性大，转移瘤待排”。完善术前检查后于2018-09-25在全麻下行“开颅右小脑肿瘤切除术”。枕下开颅，术中见肿瘤组织呈灰红色，质地偏软，血供异常丰富。肿瘤呈侵袭性生长，与周围小脑组织边界欠清。

术中快速病理报告：圆细胞恶性肿瘤，1.髓母细胞瘤；2.胶质瘤；3.转移癌待排（图2）。

图2. 快速病理：圆细胞恶性肿瘤，1.髓母细胞瘤；2.胶质瘤；3.转移癌待排。

术后病理结果

术后病理报告：右小脑胶质母细胞瘤，WHO IV级。

瘤细胞弥散分布，排列密集，胶质纤维丰富；瘤细胞大小不一，胞浆丰富，胞核呈圆形、卵圆形及细长形，异型性明显，可见多核瘤巨细胞，核染色质深，核分裂可见。瘤组织血管丰富，管壁轻度增生；瘤组织中见成片坏死区域。

免疫组化：瘤细胞GFAP、Olig-2、SYN、Nestin：+，S100、IDH1、NF、Neu-N、EMA、BRAF、ATRX：-；VIM、CD34、CD31、SMA：血管壁+；T0P-Ⅱ：+，MGMT：-；EGFR ：部分+，P53：散在+，Ki67：30％。

图3.常规病理报告：胶质母细胞瘤 WHO IV级

术后影像检查

图4.术后MRI增强，显示病灶全切。

讨论

多形性胶质母细胞瘤（GBM）是成人中最常见的原发性中枢神经（CNS）肿瘤，占所有原发性颅内肿瘤的约50％，主要位于幕上。原发性小脑GBM是成人罕见肿瘤，仅占所有GBM病例的不到1%[1]。患者主要表现为颅内压增高，最常见的症状是头痛，恶心，呕吐和共济失调，也可能出现头晕，颈部疼痛和精神障碍。

小脑GBM的最重要诊断方法是增强磁共振。转移瘤，脓肿和小脑梗塞等疾病的影像学与GBM类似，难以区分；转移癌是成人后颅窝最常见的肿瘤。Occhiogrosso等发现小脑GBM患者的肿瘤周围水肿很少。多模态磁共振技术有助于术前的评估。已经发现肿瘤周围的血管分布在转移瘤和GBM中差异明显，灌注加权相提示GBM更加高灌注，磁共振波普检查结果证实NAA峰下降与肿瘤恶性程度相关。

GBM的典型病理特征可以用“AMEN”总结，A: atypia（异型性），M: mitosis（有丝分裂），E:endothelium（血管内皮化） N: necrosis（坏死）。其中异型性和有丝分裂两个特征在较低级别的胶质瘤中也可以出现，但血管内皮化和坏死一般只出现在胶质母细胞瘤中。由于小脑GBM罕见，因此分子特征尚不明确。在一组10例小脑GBM中，免疫组化结果显示6例P53阳性，EGFR阳性；同时，DNA测序均未发现IDH1突变。另外有研究表明RAS突变的发生率较高。最新的研究同样证实小脑GBM可能与幕上GBM有不同的发生发展途径[2]。更好的了解小脑GBM的分子特征有助于预后判断和选择治疗方案。

小脑GBM的治疗策略与幕上GBM并无特异性差别，通常采用手术，放疗联合化疗的综合诊疗措施。手术常采用枕下开颅，手术后多无神经功能障碍，少部分患者可能有轻微的小脑共济失调。术后依据病理结果，标准的治疗策略是放疗同步替莫唑胺化疗。相对而言，小脑GBM的预后更差，研究表明成人小脑GBM中位生存期仅有8个月；1年，2年和5年存活率为21％，13％和2％[3]。预后差主要和手术切除范围限制，脑干受累及，软脑膜播散等因素相关。随着分子病理学的发展，对小脑GBM的分子特征评估越来越精准，免疫治疗和靶向药物治疗在小脑GBM的治疗策略中将占据更重要的位置。

参考文献：

1.Babu R, Sharma R, Karikari IO, Owens TR, Friedman AH, Adamson C (2013) Outcome and prognostic factors in adult cerebellar glioblastoma. J Clin Neurosci 20:1117–1121

2.Hee Jin Cho, Junfei Zhao, Sang Won Jung, Erik Ladewig, Doo-Sik Kong, Yeon-Lim Suh, Yeri Lee, Donggeon Kim, Sun Hee Ahn, Mykola Bordyuh, Hyun Ju Kang, Jason K Sa, Yun Jee Seo, Sung Tae Kim, Do Hoon Lim, Yun-Sik Dho, Jung-Il Lee, Ho Jun Seol, Jung Won Choi, Woong-Yang Park, Chul-Kee Park, Raul Rabadan, Do-Hyun Nam(2018)Distinct genomic profile and specific targeted drug responses in adult cerebellar glioblastoma,Neuro-Oncology, noy123

3.Jeswani S, Nuño M, Folkerts V, Mukherhee D, Black KL, Patil CG (2013) Comparison of survival between cerebellar and supratentorial glioblastoma patients: surveillance, epidemiology, and end results (SEER) analysis. Neurosurgery 73:240–246