刘瑞芬教授治疗不孕不育症验案举隅

不孕不育症是临床上常见的疾病，因其难治性和复杂性成为临床上的热门话题，女性不孕主要原因包括输卵管粘连或不通、内分泌失调、盆腔炎症、子宫内膜异位症、免疫性疾病等；男性不育可由精索静脉曲张、下丘脑-垂体-睾丸轴功能或器质性病变引起的激素水平异常、无精症、弱精症、逆行射精、睾丸损伤或感染等引起。

中医学认为其病因病机主要包括：①肾虚②肝气郁结③瘀滞胞宫④痰湿阻滞[1]。对于其治疗及预后是临床上的难题，刘教授注重“治未病”、“补肾调经”的思想，根据其在临床上对于本病的治疗，积累了丰富的经验，笔者有幸跟随其学习，受益匪浅。兹将刘教授对不孕不育治疗经验介绍如下。

一、输卵管不通性不孕

输卵管阻塞和输卵管通而不畅是引起女性不孕的常见原因，约占女性不孕症病因的1/2，随着慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、性传播疾病以及盆腔手术操作的增多，此病因有增加的趋势，诊断主要依靠子宫输卵管造影、输卵管通液以及腹腔镜探查术。中医学中虽无此病的记载，但可根据不孕症、带下病、下腹痛等疾病中的证型论治，亦可参考“无子”、“月经不调”、“癥瘕”等疾病的治疗。

病例：李某，女，31岁，2016年10月02日初诊。主诉：计划二胎，未避孕未孕1+年。自诉：既往月经：5-7/30，量少，色暗红，伴有血块，经前期小腹隐痛，乳房胀，形体稍肥胖，平素精神抑郁，头晕耳鸣，腰酸，白带无明显异常，舌边有瘀点，脉弦涩。LMP:9月20,5天净，伴症同上，G2P1L1A1(2007年剖宫产一子,2009年因计划外妊娠行人工流产术)，2014年因“左侧输卵管间质部和子宫角旁肌瘤”行左侧输卵管切除术。纳可、多梦、失眠，二便调。妇科检查：子宫后位，正常大小，偏左，活动欠佳，附件区压痛明显，输卵管造影提示：右侧输卵管不通。2016年5月30日性激素六项：LH：3.07IU/L，FSH：6.17IU/L,E2:2.21pg/ml,PRL:6.58ng/ml,T:43.14ng/ml,TSH:0.54uIU/ml。男方精液Rt检查结果正常。刘教授诊断：1.继发性不孕（肾虚血瘀）2.左侧输卵管切除3.右侧输卵管不通。治疗原则：活血化瘀、行气通络、补肾培元。处方：①祛瘀种子方加减；组成：川断18g，丹参30g，炙甘草6g，菟丝子15g，木香12g，醋穿山甲冲服3g，蜈蚣冲服1条，路路通12g，炒王不留行12g，柴胡12g，北败酱草18g，醋香附15g，醋延胡索18g，蒲黄12g，当归12g，连翘12g，赤芍12g，白芍12g，皂刺12g，醋鸡内金12g，黄芪30g，水蛭6g，炒谷芽9g，炒稻芽9g，黄芩12g，炒杜仲12g。14剂，水煎服400ml，日一剂，分别早晚饭后半小时温服；②配合灌肠方加减：处方：山药30g，薏苡仁30g，当归12g，川断30g，黄芪30g，没药12g，醋元胡18g，透骨草12g，连翘15g，丹参30g，赤芍15g，皂刺15g，红藤30g，北败酱草18g，乳香12g，土元12g，浓煎直肠灌注，每日一次，睡前排便后灌注；③直肠微波治疗30min一次。并嘱患者放松心情，多运动以排解压力。

二诊：2016年10月23号复诊，LMP：10月20号，月经未净，量中等，有红色血块，小腹痛，腰酸乏力，乳房胀痛，纳眠可，二便调，舌紫黯，脉弦涩。治疗原则同前，处方：上方去黄芩，14剂；灌肠继用。

三诊：2016年11月11号复诊：MC:23天，卵泡检测11-10排卵，乳房胀，无其他不适，纳眠可，二便调。治疗以补肾益精，健脾益气。处方：补肾安胎方加减。方药：菟丝子15g，盐续断18g，枸杞子12g，杜仲12，槲寄生15g，党参18g，炒白术12g，炒白芍15g，黄芩9g，麦冬9g，砂仁后下9g，炙甘草6g，阿胶烊化10g。8付，水煎服日一剂，分两次温服。

四诊：2016年12月4日复诊，停经46天，自测尿HCG（+）出现阴道褐色分泌物2天，2016年12月4日查血，β-HCG：18460IU/L,P:45.2noml/L,11月30日B超：早孕，妊娠囊28×18mm，可见卵黄囊，探及胎心搏动。诊断：先兆流产，治疗方法：补肾安胎，处方用11月11号方去阿胶，加苎麻根15g，旱莲草15g，石斛12g。黄体酮胶囊，0.1g po Bid，叶酸0.4mg，po qd。

按：刘教授认为血瘀是输卵管性不孕的主要病理基础，淤血阻滞冲任、胞宫、胞络是其病机核心，如《诸病源候论》引养生方说：“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令绝子”，《女科经纶》指出：“夫痃癖癥瘕，不外气之所聚，血之所凝”；肾藏精，主生殖，肾精肾气充足是女子孕育的生理基础，《素问•上古天真论》:“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子...”说明女子的生殖功能以肾为本。故刘教授认为不孕的基本病机为肾虚血瘀，治疗以补肾、活血通络为根本大法。祛瘀种子方中君药为赤芍、丹参活血调经、祛瘀止痛，并以赤芍之清热凉血之功效防止瘀久化热；延胡索、蒲黄、王不留行助君药增强化瘀止痛之力，败酱草、连翘、黄芩清热解毒，消肿，共为臣药；水蛭、穿山甲、蜈蚣、路路通、香附、木香、柴胡活血通络、疏肝理气，助君臣活血散瘀，鸡内金行气、化积，杜仲、川断、菟丝子、黄芪滋补肝肾、补气以扶正祛邪、并防止大量攻邪之品伤正，共为佐药；谷芽、稻芽、甘草调和诸药为使。补肾安胎方中以菟丝子补肾益精、固摄冲任、安胎为君，桑寄生、川断、枸杞子、杜仲补益肝肾、安胎，党参、白芍、白术、黄芩健脾益气养血，清热安胎，砂仁行气安胎，共为臣药，阿胶补血，麦冬养阴为佐药，甘草调和诸药为使。

二、体外受精-胚胎移植辅助治疗

IVF-ET日渐成熟，但仍面临流产率较高的难题，妊娠率仅在30%-40%，而存活率在30%左右[2]，刘教授根据自己的临床经验，总结出中医药在辅助IVF-ET治疗，提高其成功率有显著优势。

病例：苗某，40岁，女，2013年5月6日初诊，主诉：计划妊娠，行IVF-ET治疗失败10次。2009年行宫腔镜探查术：1.子宫内膜息肉，2.宫腔粘连。现计划进行下一次IVF-ET，欲运用中医药辅助治疗。既往月经：6-7/25-28,LMP:2013.4.21,量少，色黯，伴有血块，乳房胀痛，现MC：16天,无其他不适，舌红苔薄黄，脉沉细。诊断：原发性不孕（肾气虚弱，精血不足）。治法：补肾调经，补益精血。处方：调经1号方加减，菟丝子18g，枸杞子12g，淫羊藿18g，紫石英45g，熟地18g，桑葚子18g，当归12g，川断30g，川牛膝15g，丹参18g，丹皮12g，红花12g，香附12g，麦冬12g，百合12g。7剂，水煎服400ml，日一剂，分早晚两次温服。

二诊：2013-5-16,现MC：2天，无明显不适，处方：上方加阿胶烊化10g，鹿角胶烊化12g，胎盘粉冲服3g，7剂，用法同前。

三诊：2013-6-27，LMP:6月16，伴症同前，现MC:12天，白带正常，无不适，本周期安排促排卵移植。处方：从今日起二诊方服用3付，改用补肾助孕方，组成：菟丝子15g，盐续断18g，枸杞子12g，杜仲12g，槲寄生15g，党参18g，炒白术12g，炒白芍15g，黄芩9g，麦冬9g，砂仁后下9g，炙甘草6g，当归6g，柴胡9g，香附9g，百合12g，柏子仁12g。7剂，水煎服，日一剂。

四诊：2013-7-18，鲜胚植入第14天，阴道出现少量褐色分泌物，查血激素：β-HCG:276.8U/L，E2:916.4pmol/L，P:47.1nmol/L，给予补肾安胎方加减，方药：菟丝子15g，盐续断18g，枸杞子12g，杜仲12，槲寄生15g，党参18g，炒白术12g，炒白芍15g，黄芩9g，麦冬9g，砂仁后下9g，炙甘草6g，苎麻根18g，旱莲草18g。地屈孕酮20mg，potid，补佳乐10mg pobid黄体酮注射液60mg im qd。

五诊：2013-8-1复查B超，已见胎心。刘教授连续给予中西药结合对其保胎治疗，至足月，产一对男婴。

按：刘教授认为高龄期妇女本已肾气渐衰，不易受孕，再加多次INF-ET失败肾气进一步损伤，精血乏源，故治疗首先给予调经1号方加减补益调经，加紫石英温补肾阳，桑葚补肾精，丹参活血调经，配伍百合、麦冬补而不燥，兼顾心神。二诊加阿胶、鹿角胶、胎盘粉血肉有情之品滋阴养血。三诊移植之前继用二诊时治疗方案，提高卵子质量，以促排卵，后予补肾助孕方补肾健脾助孕。四诊时出现阴道少量褐色分泌物，给予补肾安胎方加旱莲草、苎麻根以补肾固胎，凉血止血。

总结：刘教授认为血瘀肾虚是不孕症关键因素，淤血阻滞冲任、胞宫胞络是主要病机。如《诸病源候论》曰：“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不洁内生积聚，令绝子。”《傅青主女科》云：“无肾中之水气，则胃之气不能升腾，无肾中之火气，则脾之气不能化，惟有肾之水火二气，则脾胃之气始能升腾而不降也。”说明生殖的根本在于肾，以肾气天癸为物质基础。故刘教授以活血化瘀、行气通络、不肾调经为治疗大法。现代药理研究，活血化瘀之品可以改善血液的黏、凝、浓、滞状态，促进盆腔微循环，增加局部组织的血流灌注量，促进了组织代谢，加强卵巢和子宫供血促进炎症吸收，使炎症组织消散[3]。松解粘连，加速组织修复和再生，可以调节体液免疫及细胞免疫[4]。理气药有镇痛消炎作用，增强机体非特异性免疫功能，改善微循环。