多问一句，你会问病史吗？

老年男性排尿困难经常会被当作前列腺增生来治疗，但是有一个疾病和前列腺增生有些类似，经常被误诊成前列腺增生，如果认真询问的话是能够鉴别出来的。有一次查房，一个60多岁的男性患者诉说自己排尿困难，下级医生汇报考虑为前列腺增生症，已给予相应的药物进行治疗了。笔者询问病人是如何排尿困难的，患者描述说是排尿时会突然中断且伴随疼痛，过一会又能再次排出，夜尿没有尿频现象。笔者当时分析觉这不是通常所描述的前列腺增生，因为前列腺增生症往往是由于增生的前列腺压迫尿道所致，因此会出现排尿延迟、排尿流速不足出现滴滴答答的现象。更重要的特征是夜间排尿次数增加，很少会出现排尿突然中断的情况。

在笔者翻看患者的化验单时，发现了尿常规里有红细胞，于是笔者问下级医生有没有给患者做泌尿系统B超？在得到否定答案后，笔者嘱咐下级医生把检查开出。次日报告回来为膀胱结石。当下级医生问我为什么看到尿红细胞后就一定要做B超时，笔者说道：“对于男性患者而言，由于解剖学的因素，发生尿路感和血尿的机率是很低的。因此一旦出现红细胞就要高度怀疑器质性病变，如结石、肿瘤等情况。患者排尿中断的症状只有会移动的结石才会出现，而且通常这种感觉会伴有疼痛感。所以这就是我们要做泌尿系统B超的原因。”

第二个病例来自于笔者的一位同道讲述的发生在实习期间的故事。有一次她接诊了一位诊断为支气管哮喘的50岁女病人，临床表现还是典型的发作性喘息，使用支气管舒张剂也能缓解，通常大多数医生就只满足于此。可是她却病人的整个过程产生了怀疑，因为患者初次发病是在二三年前，而不像多数患者有幼年起病的病史。而且在短期应用吸入药物后症状改善就停用了，后来就自行停药，但症状保持平稳，未再发病。于是她就耐心地查看患者的病历本，有趣的事情发生了，她发现患者哮喘病史与一种抗肝纤维化的药物--水飞蓟宾密切相关。

患者既往于七年前有慢乙肝病史，在当地医院长期服用水飞蓟宾保肝，但每次服用这个药以后当天或次日发作哮喘。一开始的那五年，哮喘症状不严重，没有规范用治疗哮喘的药物，只是严重的时候用吸入剂，所以患者也没当回事情。二年前肝功能正常后就停用了水飞蓟宾，患者这两年也就未再发作过哮喘。这次入院前因为肝功能再次异常又开始服用了水飞蓟宾，结果这一次发作很严重再次住院。这位同道通过病史发生规律，向上级医生提出水飞蓟宾可能是诱发哮喘的原因，可是查阅药物说明却并未发现有这种不良反应，于是将信将疑决定继续使用水飞蓟宾。结果第二天患者哮喘的症状仍没有缓解，于是决定停用此药，并和患者告知以后也不能再用水飞蓟了。后来出院后患者遵从医嘱，改用其他保肝药，也没有治疗哮喘的药物，哮喘症状未再发作过。

我们一再强调询问病史的重要性，其实病史询问并没有太多技巧可言，主要是我们的态度和我们相关知识的了解程度，以及关于用逻辑分析。可惜的是目前很多医生问病史时没有认真细致地询问，而是急忙地去开各种医嘱；很多人查房只是走过场，在没有细致分析之前就匆匆判断和开药；在门诊很多医生还没等病人交待完病情，就已经开出化验和检查。所谓细节决定成败，要看好一个病人，我们的态度可能就决定了病人的命运。

最后说一个小故事，有一次我查房遇到一个老太太诉说头痛，下级医生说已开头颅磁共振检查排除了颅内病变，但不知为什么患者还有头痛。我于是询问患者有没有鼻塞流涕的情况，患者告知有常年性的鼻炎，每当鼻塞流涕时就会伴有头晕不适，头痛以顶部明显，有时候与体位变化有关，晨起时更加明显。我考虑患者的头痛可能与过敏性鼻炎和鼻窦炎有关，因此给予患者鼻喷剂和桉柠蒎治疗后，第二天患者告知症状明显好转了。因此做一个好医生首先是要端正态度，要以病人为老师，认真询问了解，有时候能发现意想不到的的结果，发现疾病奥妙所在。