中等风险主动脉瓣：TAVI还是微创换瓣，需要关注长期效果

2018年11月期的JTCVS发表了一篇关于中等风险主动脉瓣病变患者行TAVI与微创外科手术置换主动脉瓣的对比研究。

Minimally invasive versus transapical versus transfemoral aortic valve implantation: A one-to-one-to-one propensity score-matched analysis.

J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Nov;156(5):1825-1834. doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.04.104. Epub 2018 May 5.

近几年来，TAVI（经导管主动脉瓣植入）的临床应用在心脏瓣膜病治疗领域掀起了惊涛骇浪。其应用指征已经不仅仅满足于高风险患者，正在向中等风险患者转变（今年的指南，证据等级在进一步增强），甚至有向低风险患者倾斜的趋势。有个别疯狂极端的专家甚至在国际会议上鼓吹这样的观点“TAVI将主宰未来绝大部分主动脉瓣病变”，还是让我们来看看这篇持续多年的客观对比研究、用数据来说话吧。

该研究以单中心2009-2017年的8年间，行微创主动脉瓣置换患者1929例、经心尖TAVI 607例、经股动脉TAVI 1273例进行了1:1:1的危险因素配对（样本量足够大）。通过配对共筛选出了177对患者组（患者总数177*3=531例），也就是说这些患者在进行三种类型手术前的基本情况是没有差异的。这些患者的手术风险大概在3%左右，属于中等风险。对比研究结果是早期死亡率没有差别，主要的心脑血管事件也没有差异。但在随后的1-5年随访中，尽管统计学没有差异，经心尖TAVI已经表现出生存率下降的趋势了。

香港威尔士亲王医院心脏外科的万松主任也就此研究作了点评。TAVI装置的费用昂贵众所周知，几乎是外科生物瓣的8-9倍价格，但是患者真正付出的代价是难以用金钱来衡量的，因为有可能他们付出的是长期活下去的希望。首先，行TAVI治疗的两组患者，均有明显更高的永久起搏器植入的概率，也就是说主动脉瓣问题解决了，但TAVI给这些病人带来了新的问题——房室传导阻滞、需要安装永久起搏器了，这是TAVI始终无法回避的问题。其次，TAVI术后的病人具有明显更高的瓣周漏发生率。其实，这两个问题从TAVI技术应用以来一直就存在，只是在高风险病人身上，医生选择了视而不见而已。但是，现在面对的是中等风险的患者，我们还能熟视无睹吗？目前关于中等风险患者行TAVI的临床结果基本都是短期的，我们不禁想问，这瓣膜到底能用多久呢？对于那些70岁以下的患者，西方国家普遍预期寿命是超过10年的，这些患者行微创外科主动脉瓣生物瓣置换，其瓣膜是长期耐用的，但TAVI的瓣膜真正能用多久现在谁也回答不上来。另外，不像外科手术那样能彻底的切除钙化严重的狭窄的瓣膜，TAVI所导致的术后房室传导阻滞和瓣周漏是很难减少的。因此，对于中等风险的患者，我们应该谨慎的进行选择，是行外科换瓣还是行TAVI。

当新技术来临、特别是挑战我们传统技术的时候，究竟是抱紧自己固步自封还是张开双臂去拥抱新技术呢？这是值得我们心外科医生思考的问题。在循证医学支持的现代医学发展中，只有用批判、客观、科学、创新的态度去对待新事物，我们才能涅槃后重生。同时，在对待知识不对等的患者时，希望能给患者一个基于循证医学证据的建议，也希望能多为患者的长期效果进行考虑，你所做的也许能挽救一个生命。

本篇内容为个人解读，不代表原作。

版权所有，未授权请勿转载复制！