快速康复

随着微创外科技术的发展以及加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的日益普及，外科手术创伤逐渐下降，住院时间日趋缩短，临床营养治疗因之也面临新的挑战，围手术期营养治疗的理念也随之改变。围手术期良好的代谢调理，降低手术造成的应激性损害以及对胃肠道功能的影响，促进蛋白质合成，减少骨骼肌消耗，使机体尽可能适应应激代谢变化是当今外科领域临床营养治疗的基本理念。围手术期营养治疗的目的是预防和治疗分解代谢和营养不良，维持手术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发生。具体措施有：（1）避免长时间禁食。（2）术后尽早恢复经口进食。（3）对存在营养不良或营养风险病人尽早开展营养治疗，对于不能经口进食或长时间摄入不足病人，即使未出现明显的疾病相关营养不良，也应尽早实施营养治疗。

1避免长时间禁食

传统观点认为择期手术病人术前应该12 h禁食、4 h禁饮，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期间反流误吸所致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎的发生。事实上对于没有胃流出道梗阻病人，饮水1 h后95%被排空，迄今为止尚无证据支持手术前长时间禁食可避免反流误吸发生。相反，长时间禁食、禁饮可导致机体糖代谢紊乱、内环境稳态失衡，对手术反应性及顺应性降低，手术期间及术后机体应激反应增强，引起机体分解代谢增加、糖原分解加速、糖异生增加、负氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖［1］。术前长时间禁食、禁饮可损伤线粒体功能和胰岛素敏感度，形成胰岛素抵抗，加重围手术期不适感，不利于术中和术后的容量管理。

1999 年美国麻醉医师协会（ASA）首先在指南中提出缩短禁食、禁饮时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间，避免低血糖、脱水等，让病人在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。有研究表明，术前12 h 饮800 mL 清亮碳水化合物（12.5%）饮品，术前2～3 h 饮400 mL，可以减轻术前口渴、饥饿及烦躁，并且显著降低术后胰岛素抵抗发生率，病人将处于一个更适宜的代谢状态，降低了术后高血糖及并发症的发生率。手术前夜（100 g/800 mL）或麻醉前2~3h（50 g/400 mL）饮用相对高浓度（12.5%）的碳水化合物能减少禁食和手术所导致的分解代谢效应。由于术前隔夜禁食抑制了胰岛素分泌并促进分解激素（胰高血糖素、糖皮质激素）释放，而饮用碳水化合物能有效提高胰岛素水平、降低术后胰岛素抵抗、维持糖原储备、减少肌肉分解、提高肌力、维护免疫功能［2］。对于因某些原因无法进食或进水的病人，术前静脉葡萄糖输注［5 mg/（kg·min）］也能减少术后胰岛素抵抗，减少蛋白质丢失，有利于病人康复。因此，术前饮用碳水化合物已被纳入ERAS的一系列举措中［3］。

迄今共有4项Meta分析阐述了术前碳水化合物相较于传统术前禁食对于手术病人的益处。在一项纳入21项RCT研究共1685例病人的Meta分析中，Awad等［4］发现术前予以碳水化合物较传统禁食能降低大型腹部手术病人的住院时间及手术后胰岛素抵抗。Bilku等［5］的研究纳入了17项RCT研究共1445例病人，结果显示术前饮用碳水化合物能改善病人胰岛素抵抗并提高各项术后舒适指数，包括饥饿感、饥渴感、焦虑和恶心，但是否能防止肌肉流失方面未有定论。Li等［6］的Meta分析显示术前应用碳水化合物较隔夜禁食在手术结束时血糖增高幅度小，术后胰岛素敏感指数降低更轻，证实术前饮用碳水化合物能改善术后胰岛素抵抗。Smith等［7］的Meta分析发现，术前饮用碳水化合物较禁食或饮用安慰剂者住院时长缩短，碳水化合物能减少术后排气时间，提高术后胰岛素敏感度。

2术后尽早恢复经口进食

手术后早期进食的重要性不仅仅是提供营养底物，更重要的意义在于术后早期进食能降低机体高分解代谢反应和胰岛素抵抗，减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复，维护肠黏膜屏障及免疫功能，防止肠道细菌易位。因此，ERAS指南推荐各种类型手术术后病人应鼓励早期经口饮食，并根据病人耐受程度逐渐加量［8］。该领域迄今共有7项Meta分析均表明术后24 h内进食较禁食者不仅不会增加吻合口破裂、误吸等并发症发生率，反而会使得病人临床结局获益。在一项纳入11项RCT研究共837例胃肠道手术的Meta分析中，Lewis等［9］发现术后早期经口或管饲并未增加吻合口破裂发生，并且能降低感染并发症发生率和缩短住院时间，不过术后呕吐发生率有所增加。Zhuang等［10］对结直肠手术病人进行了Meta分析，发现术后24 h内进食或肠内营养（EN）比排气后进食降低术后总并发症发生率，缩短住院时间。Koretz等［11］对15篇RCT研究包含3831例外科病人进行Meta分析，发现营养支持能降低感染和非感染并发症发生，缩短住院时间，但病死率和住院费用差异并无统计学意义。笔者针对这一议题的研究进行归纳更新，纳入29篇符合以下标准：（1）各类型手术。（2）针对人群为成人手术病人。（3）标准人群，部分研究未描述病人营养状况。（4）术后24 h内通过肠内途径进食（包括经口、胃肠营养管、造口置管等方式）比较传统术后进食（排气后逐步过渡至正常饮食）的RCT研究，对手术后早期进食或EN和延迟进食或EN进行Meta分析，结果显示：术后24 h内开始EN或进食并不会增加吻合口漏发生，反倒有降低其发生率的倾向（RR=0.87，95%CI 0.78~0.97，P=0.10）；总体并发症发生率降低（RR=0.72；95%CI 0.49~1.06，P=0.01）；住院时间缩短（MD=-1.07 d，95%CI -1.34~-0.79，P＜0.0001）；病死率差异无统计学意义（RR=1.08；

95%CI 0.63~1.87；P=0.77）［12］。

尽管术后早期EN对临床结局的优势已经被证实，值得注意的是许多大且复杂的手术创伤早期，血流动力学不稳定，内环境紊乱，胃肠道功能严重受损，早期EN往往难以实施，或者单纯EN难以满足机体对热量和蛋白质的需求，而长时间的能量及蛋白质负平衡将会增加并发症发生率和病死率，此时联合应用肠外营养（PN）可改善临床结局。有研究显示，胰十二指肠切除术病人单独应用EN时中断率较高，导致热量和蛋白质摄入不足，而EN与PN联合应用耐受性良好，可提高胰岛素敏感性，可获得最佳临床治疗效果。国内也有相似的研究发现，手术后EN+PN 比单独应用PN感染并发症减少，住院时间缩短，胃排空障碍发生率降低。因此，当EN摄入不足时应联合PN，而无法通过胃肠道途径提供人工营养支持病人应及时行PN治疗。一项混合ICU病人的大型观察性研究显示，在高营养风险病人中，供应≥80%目标热量与最低病死率相关，临床上应根据病人的耐受性决定EN投放量和投放频率，不足部分通过PN补充之［13］。因此，对于高营养风险病人，如果无法实施EN或EN无法满足机体热量及蛋白质需求时，PN应尽快启动，补充PN比标准治疗对这些病人更有益，该结论在其他多项Meta分析中已得到证实。

3营养不良或营养风险病人尽早开始营养治疗

外科手术病人营养不良患病率较高，尤其是老年人群、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症以及病理性肥胖病人营养不良风险更高。外科手术病人营养不良的原因主要是由于各类急、慢性病所致的进食不足，手术创伤应激，胃肠功能不全以及各种治疗的副反应等，这些因素均可引起机体分解代谢增加、自身组织消耗，产生营养不良。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术危险性、手术后并发症发生率及病死率。围手术期营养支持的目的是为了改善病人营养状况或减轻营养不良程度，维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能，提高其对手术创伤的耐受性，减少或避免术后并发症和降低病死率。笔者的研究显示，不加选择（不论是否存在营养不良）的围手术期营养支持在非感染性并发症发生率、感染并发症发生率和病死率等临床结局方面并无显著获益。但营养不良病人围手术期接受营养支持可明显降低感染及非感染性并发症发生率［12］。由此可见，外科病人术前营养状况与临床结局密切相关。最新的指南推荐实施大手术病人术前和术后均应进行营养状况评定，有营养不良或存在营养风险的病人，应接受营养治疗［14］。2015年欧洲肠外肠内营养学会 （ESPEN）对营养不良提出新的诊断标准：凡符合下述3项中任何1项，均可诊断为营养不良：（1）体重指数（BMI）＜18.5。（2）在非自主意愿体重丢失（指无时间限定情况下体重丢失＞10%或3个月内丢失＞5%）情况下，BMI降低（＜70岁者BMI＜20或≥70岁者BMI＜22）或去脂体重指数（FFMI）降低（女性＜15，男性＜17）至少出现1项［15］。除营养不良病人之外，凡不能进食时间＞5 d，经口摄入量减少或摄入量不到目标推荐量的50%且时间＞7 d的病人，也应尽早开始营养治疗［14］。ESPEN在最新的指南中推荐营养治疗首选口服补充营养，如果条件允许，EN应在术后24 h内实施，如果口服和EN不能满足摄入能量和蛋白质推荐量的50%且时间＞7 d时，应采用EN联合PN治疗方式。当病人需要营养治疗但存在消化道机械性梗阻等EN禁忌证时，应尽早开展PN。