（血常规篇）乳腺癌放射治疗骨髓抑制及处理

乳腺癌化疗患者容易出现骨髓抑制，所以常常使用预防性升白，并密切复查血常规。那么，临床上我们也经常遇到这样的情况，接受放疗的患者也出现了骨髓抑制，它和化疗导致的骨髓抑制有何不同，以及该如何处理？

骨髓抑制，可出现单一的细胞成分，如白细胞、红细胞（血红蛋白）或血小板减少，也可出现三系细胞的减少。放疗导致骨髓抑制的原因，包括：

1.造血系统对放射线高度敏感，部分患者在放疗过程中可出现外周血象下降。其产生的原因是放射治疗时骨髓内各种造血细胞的分裂增殖受到抑制，导致向外周血中释放的成熟细胞减少，包括白细胞、红细胞和血小板。放射线对生成这三种细胞的前体细胞的放射敏感程度是一样的，但由于红细胞的生产时间较长，贫血出现较晚，而白细胞和血小板的寿命很短，因此外周血中计数很快下降。乳腺癌放疗会照射部分肋骨，这可以解释有些不需要化疗的患者，术后放疗也出现白细胞下降。因为照射的骨髓范围较少，一般白细胞轻中度下降（＞2×10⁹/L），仍可继续放疗，但应严密监测血细胞的变化。

2.乳腺癌放疗一般在所有辅助化疗结束后序贯进行，乳腺癌辅助化疗一般需要4-8个疗程。化疗药物骨髓毒性累积，消耗骨髓造血系统储备功能。储备功能的恢复可能需要数月，但放疗一般在末次化疗结束后两个月内开始，这时，骨髓造血储备功能尚未完全恢复，外周血中的白细胞、红细胞和血小板处于正常低值或轻度下降状态。研究表明，辅助化疗使用了阿霉素、环磷酰胺、紫杉类三种化疗药（FEC*3-T*3或EC*4-T*4）更容易出现放疗期间骨髓抑制。

3.放疗之前和放疗期间的饮食营养状态导致骨髓抑制，一般表现为贫血。放疗之前，患者经历了手术创伤出血、伤口愈合消耗自身营养；此外，化疗导致的胃肠道反应，包括食欲下降、恶心呕吐、腹泻等，会影响患者营养摄入，化疗后出现不同程度的低蛋白血症，使骨髓造血细胞生成原料减少。造血细胞分裂增殖需要蛋白质，这可以解释相当部分患者在放疗期间同时存在轻度低蛋白血症和轻度贫血。

那么，如何如理放疗期间的骨髓抑制？

一、轻度骨髓抑制，如4×10⁹/L＞白细胞＞3×10⁹/L，和/或2×10⁹/L＞中性粒细胞＞1.5×10⁹/L，或120g/L＞血红蛋白＞90g/L，或100×10⁹/L＞血小板＞75×10⁹/L，可以继续放疗，加强营养，同时口服升血药物，如升血宁、复方皂矾丸、鲨肝醇等，要求至少每周复查血常规一次。

二、中度骨髓抑制，如3×10⁹/L＞白细胞＞2×10⁹/L，和/或1.5×10⁹/L＞中性粒细胞＞1×10⁹/L，或90g/L＞血红蛋白＞60g/L，或75×10⁹/L＞血小板＞50×10⁹/L，无合并发热，可以继续放疗，白细胞/中性粒细胞降低行重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白治疗；中度贫血补铁治疗，继续口服升血药物，如升血宁等；血小板降低行白介素-11（IL-11）或重组人血小板生成素（TPO）升板治疗，密切复查血常规。

三、重度骨髓抑制，如白细胞＜2×109/L，或血红蛋白＜60g/L，或血小板＜50×109/L，暂停放疗。

（1）重度白细胞/中性粒细胞降低：①无合并发热者，行重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白治疗；②合并发热＜38.5°，行G-CSF升白，加用抗生素预防抗感染；③若发热＞38.5°，需住院隔离，抽血培养+药敏，行G-CSF升白，给予广谱抗生素抗感染；

（2）重度贫血输浓缩红细胞纠正贫血，继续补铁治疗；

（3）50×10⁹/L＞血小板＞20×10⁹/L，行重组人血小板生成素（TPO）联合白介素-11（IL-11）升板治疗；若血小板＜20×10⁹/L，输机采血小板提升血小板，行TPO联合IL-11升板治疗；有出血倾向/合并出血，加用止血药物，必要时输新鲜冰冻血浆补充凝血因子；期间必须严密监测血常规。

总之，弄清楚血像低的原因，针对骨髓抑制程度决定是否停止放疗就显得十分重要！不过一般来讲，乳腺癌放疗对血细胞影响不大，放疗期间至少每周复查一次血常规，加强营养（特别是增加优质蛋白质摄入），增强免疫力，尽量要保持放疗的连续性，避免进行无谓的中断治疗。