阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治进展

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstractive sleepapnea—hypopnea syndrome，OSAHS)是指在睡眠期间反复发生上气道阻塞并引起呼吸间歇性暂停的疾病。具体指在每晚7 h睡眠中，胸腹呼吸运动存在的情况下，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸紊乱指数(apnea hypopnea index，AHI)即平均睡眠呼吸暂停或低通气次数超过5次／h以上 ，其中睡眠呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10 S以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50％ 以上并伴有血氧饱和度(SaO，)较基础水平下降>4％。根据AHI和夜间氧饱和度将OSAHS分为轻、中、重度，轻度：AHI 5～20，夜问血氧饱和度85～89；中度：AHI 21～40，夜间血氧饱和度80～84；重度：AHI>40，夜间最低血氧饱和度<80。OSAHS主要表现为睡眠打鼾、憋气，晨起头痛头晕、日间嗜睡乏力，严重时可致血压升高、心率不齐、心绞痛甚至猝死。OSAHS的病因复杂，与许多全身性疾病存在明显的双相性，常互为因果，发病率较高，严重威胁人类寿命和生活质量，近年来已引起广泛重视。现将OSAHS的治疗方案及进展综述如下。

一、一般治疗

1．减肥、侧卧并戒除不良习惯，如戒除烟、酒等不良生活习惯，停止或减少服用镇静类药物等。

2.药物治疗：除相应病因治疗外，其余药物治疗目前多不成熟，探索中，临床运用少。

①增加上气道开放的药物。如滴鼻剂、鼻喷雾血管收缩剂等对减轻鼻塞及吸氧时咽部负压，减轻阻塞症状有效。

② 呼吸兴奋剂。如乙酰唑胺、安宫黄体酮等，可刺激呼吸增加颈动脉体活动。

③ 作用于一般神经的药物。如抗抑郁药物普罗替林和氯丙嗪等，可适当改善OSAHS症状和减轻低氧分压程度，但该药的不良反应和疗效的不完全性限制了它的使用。

④ 相关的内科疾病药物治疗。对于引起OSAHS的内科疾病，如甲状腺功能低下、肢端肥大症、终期肾病、癫痫、慢性粒细胞贫血、内分泌疾病、心血管疾病等，应积极加以相应的药物治疗。

⑤改善上气道肌肉耐力的药物。如烟碱受体激动剂 及雌激素，在体外实验中证明了可以显著增加上气道的抗疲劳耐力，可能成为新一类的治疗OSAHS药物。

二、器械治疗

1．持续气道正压通气（CPAP）是中、重度OSAHS的一线治疗措施，首选治疗。对AHI≥15的患者疗效显著，还是诊断0SAHS的可靠方法。但8％ ～15％的患者虽经教育及劝导仍拒绝CPAP治疗，患者长期依从性仅为46％ ～83％，不良反应有：长期治疗的不方便及费用高、鼻面罩固定不好导致漏气、鼻面罩压迫造成的不适、对鼻面罩过敏、鼻干燥及充血水肿等。

2． 口腔矫治器：对于老年鼾症，轻、中度和不能耐受CPAP治疗的OSAHS患者有用，软腭作用器、舌作用器和下颌前移器（最常用）3类，优点是戴用舒适、携带方便、安全无创。不良反应：流涎、颞颌关节疼痛，长期的问题可能是颞颌关节或下颌的不适、牙的移动。

三、手术治疗

1．鼻腔手术：

鼻阻塞在OSAHS中起非关键性作用。对轻度OSAHS、单纯鼾症可能有效，可减少CPAP的压力。

2．腭咽平面手术：

①悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及其改良术式：最常用手术方法。仅适用于腭咽平面阻塞的改善。有进食反呛、开放性鼻音、咽喉异物感等可能并发症。

②硬腭截短及软腭前移术：适用于软腭后间隙狭窄、硬腭过长、两侧咽鼓管间距过短者。临床仅少量开展，有待于进一步临床观察。

③Pillar软腭植入术：一种微创手术，适用于软腭松弛而导致的习惯性打鼾者和轻中度OSAHS。费用较高。

3．舌咽平面手术：

①舌中线部分切除术：最常用手术方法之一，适用于舌根肥厚者。并发症较多，术后出血及呼吸道阻塞的风险大，因此术前需要行气管切开术。

②颏舌肌前移术：有效扩大舌后间隙，主要适用于轻度至中度ＯＳＡＳ 患者，将颏棘连同颏舌肌前移，但不移动下颌骨，前移的部分使得舌肌的紧张性增强，从而使患者在睡眠时舌根不会后坠。

③舌骨悬吊术：主要是通过机械牵拉舌根和咽前壁组织扩大下咽腔，解除部分下呼吸道阻力。该手术适用于保守治疗失败，合并舌后会厌区阻塞和（或）舌骨位置偏低，舌骨明显位于甲状软骨之后的OSAHS。

④等离子舌根减容术：一种微创手术。通过将温控射频或等离子电极插入舌体和舌根交界的舌中线处，使周围的肌肉组织发生不可逆的热损伤，然后坏死组织吸收，纤维瘢痕组织形成、收缩，从而使舌根部体积缩小（减容），舌咽部阻塞改善或消失。该方法操作简单，对周围组织损伤小、出血少，保留了舌的表面黏膜，并且可以重复进行。

4．上下颌骨前移手术：

手术原理是使上下颌骨尽可能地前移，从而使上呼吸道扩张，舌后坠和气道塌陷减轻，特别是咽侧壁的顺应性减小。适用于重症、病态肥胖、合并颌面部解剖畸形者。该手术具有侵袭性，有术后出血、感染、咬合不正、持久麻木等并发症，或涉伦理学问题。

5．气管切开术：

适用于危重患者，救治生命。预防性气管切开术的适应征为：最低SaO，低于50％ ，AHI>50，伴有严重的心肺脑并发症，有严重的临床表现及高度肥胖，颈短及巨舌者。气管切开术虽然可以有效解除OSAHS患者的气道阻塞，但严重影响生活质量，护理困难，大多不被接受。

6．多平面联合手术：

在大多数情况下，中至重度ＯＳＡＳ 患者存在上呼吸道多平面的阻塞，而每位患者的阻塞平面不尽相同，单独处理某单一平面的阻塞，通常无法全面解决问题，因此主张对ＣＰＡＰ 治疗失败的重度ＯＳＡＳ 患者进行多平面联合手术，目前最常采用的方法是在ＵＰＰＰ 的基础上联合其他的手术方式。

四、其他治疗：

1.中医针灸治疗：

中医理论认为嗜睡、肥胖、呼吸不畅多由痰湿壅盛、经络闭阻所致。针刺具有健脾化痰疏通经络、调理气机等作用的穴位可以治疗OSAHS。

2.神经肌肉电刺激治疗

目前这种电刺激治疗的方法有两种，包括针电极经颏部插入颏舌肌传导刺激和将电极埋入支配颏舌肌的舌下神经的分支周围传导刺激。其原理都是用传感器发出阻塞性呼吸暂停的信号，触发对外源性电刺激，促进颏舌肌的收缩，改善即刻的通气，终止呼吸暂停。对治疗轻中度OSAHS可能是一个新的方法。

五、总结：

1.综合治疗：规范化+个体化。

2.CPAP治疗首先推荐；手术：掌握适应症及禁忌症，结合患者意愿，个性化、阶梯、多平面选择手术及其方法。

(司马国旗嘉兴市第一医院耳鼻喉科)