腹腔镜手术中处理胆管结石的几种策略

【摘要】 目的:总结腹腔镜手术中处理胆管结石的临床经验,探讨手术方法的选择及应用注意事项。

方法:分别采用腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石、腹腔镜胆总管切开探查一期缝合、腹腔镜胆总管切开探查T管引流及腹腔镜胆囊切除术(LC)联合术前或术后内镜下十二指肠乳头切开取石4种方法。

结果: 4种方法均取得满意结果;腹腔镜胆总管切开探查一期缝合胆漏的发生率较高。

结论:腹腔镜手术中处理胆管结石并没有固定的原则可以遵循,需要术者根据患者的具体情况,自身的

经验水平以及相关的设备条件,做出最适合患者的判断。

【关键词】 胆囊切除术,腹腔镜;胆总管结石;括约肌切开术,内窥镜

中图分类号: 65714 文献标识码:A

Several strategies of treating choledocholithiasis in laparoscopic operation

FU Zan, ZHAO Han2lin, SUN Gu, et al. Dept. of General

(Surgery, The First Aff iliated Hospital of N anjing M edical University, N anjing 210029, China)

【Abstract】 Objective: To summarize the clinical experiences of treating choledocholithiasis in laparoscop ic operation, discuss the choice of operatingmethods and announcements in p ractice.

Methods:Analyze the clinical data of 84 patients, performing laparoscopic common bile duct exp loration (LCBDE)with transcystic app roach,LCBDE with p rimary suture,LCBDE with T tube drainage and laparoscopic cholecystectomy associating with p reoperative or postoperative endoscop ic sphincterotomy ( ES) respectively.

Results:All the four operation methods got satisfied results, neverthless the rate of bile leakage was higher in LCBDE with p rimary suture.

Conclusions: There are no fixed rules can be comp lied when treating choledochoithiasis with laparoscop ic operation. The op timal judgment

made by the perator depened on the situation of the patient, the experiences of the operator and the equipments related.

【Key words】 Cholecystectomy; laparoscopic; Common bile ductcalculi; Sphincterotomy, endoscopic

腹腔镜胆囊切除术(LC)已经成为胆囊手术的金标准,而对于腹腔镜手术中胆管结石的处理,目前

尚无一致的意见。除传统的开腹手术外,我院自2002年3月至2003年9月采取了不同的方法处理胆管结石患者84例,现报道如下。

1 资料与方法

84例患者中男37 例,女47 例, 27 ～79 岁,平均49. 2岁,经术前B超、CT、ERCP及术中胆道造影明确提示胆囊结石合并胆总管结石。处理方法有( 1)腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石19例; ( 2)腹腔镜胆总管切开探查(LCBED) 、T管引流43例; (3) LCBED、一期缝合17例; (4) LC联合术前或术后内镜下十二指肠乳头切开取石( ES) 5例。

2 结 果

19例患者采用经胆囊管在胆道造影, C臂机动态观察下用取石网取石或胆道镜取石, 18例获得成

功; 1例患者结石稍大,在经过胆囊管开口时碎裂,不能确保取尽,遂转为LCBDE、T管引流。18例患者无1例出现胆漏。43例患者行LCBDE、T管引流,均获得成功, 2例术后出现胆漏,均经腹腔引流自愈; 7例术后胆道镜检查发现残余结石并取出。17例患者采用LCBDE、一期缝合,手术均获成功, 4例术后出现胆漏,与前两组相比,均有显著差异。1例患者出院后再次发热、黄疸,经ERCP检查发现胆道残余结石,行ES取出结石1枚,治愈。5例患者采用LC联合术前或术后ES治疗方法,均获成功。

3 讨 论

3. 1 腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石 文献报告[1],经胆囊管探查的方法应作为腹腔镜手术中处

理胆管结石的首选。腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石利用自然的胆囊管开口达到取石目的,并经过简

单的结扎胆囊管完成手术,使操作变得简单,且使胆漏发生的可能性降至最低。纤维胆道镜是经胆囊管

取石的必备条件(本组使用的直径为5mm),由于大多数胆囊管呈锐角汇入胆总管,胆道镜的操作受到局限,因此,肝总管以上的结石患者不适宜此法。我们认为,腹腔镜经胆囊管探查取石是处理胆总管下端结石,且结石直径<6mm、数量<5个的患者的最佳选择。手术后不留置T管,减轻了患者痛苦,但也对术中结石的取尽提出了更高要求。

3·2 LCBDE、T管引流 LCBDE目前在国内多家医院已成为一项成熟的技术。胡三元等[2]报道,净石率为250/260,并发症发生率为17/260;我院曾报道23例LCBDE手术, 19例留置T管, 9例残留结石,净石率为10/19;胆漏1例[3]。本组43例发生胆漏2例,净石率为36/43,较前组进步,表明随着病例数的积累,手术者经验、技术水平的提高,LCBDE的手术成功率也在不断增加。LCBDE、T管引流手术创伤小,患者恢复快,住院时间缩短,是治疗胆总管结石的有效办法。

3·3 LCBDE、一期缝合 国内外学者[4, 5]均对LCBDE后一期缝合作了大量的研究,认为此方法安全、可行,手术成功且效果极佳,但必须严格掌握手术适应证和禁忌证。目前对此较为普遍的意见包括: (1)胆总管内径应在0·8~1·0cm以上,同时排除胆总管下端狭窄或阻塞; (2)100%的净石率肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石取尽困难者须排除在外; (3)具备准确严格的缝合技巧,缝线宜细,最好使用无损伤可吸收缝线; (4)生物蛋白胶的配合应用; (5)胆道镜、术中胆道造影及术中B超等相关设备的配备。此外,术中应尽量避免过多的探查刺激胆总管,以免造成胆管壁、胆总管下端充血水肿,增加胆漏发生的风险;术后应常规放置引流管。本组17例患者中4例发生胆漏,与经胆囊管探查取石组及LCBDE、T管引流组相比较,差异均有显著性。此外,一期缝合也强调100%的净石率。经胆囊管探查取石成功后可再次经胆囊管造影复查。

3·4 LC联合术前或术后ES 对于全身情况较差,不能耐受全身麻醉及外科手术的部分老年患者,ES

成功地降低了这部分人群的死亡率。此外,少数在LC术后才发现的胆管结石患者也在ES的帮助下避免行二次手术。ES不必留置T管,操作时间较短且无痛,然而随着时间的推移, ES逐渐显示了它的不足,主要包括3方面: (1)包括胰腺炎、胆管炎及胆道残余结石在内的近期并发症近10年来发生率变化不大,特别是胰腺炎发生率呈上升趋势,有报道显示,年轻患者及相对健康患者胰腺炎的发生率更高[6]; (2)Oddi括约肌功能丧失导致的结石再生以及切开后疤痕增生、挛缩导致的胆胰壶腹开口处狭窄; (3)胆管癌发生风险的增加。此外,相对昂贵的手术费用也是需要考虑的问题。因此,我们认为,ES不能作为治疗胆管结石的主流方法,对于高龄和(或)麻醉手术风险较大的特定人群ES可作为治疗首选,对中青年患者应优先考虑保留Oddi括约肌功能的术式。随着技术的进步,腹腔镜手术中处理胆管结石可以考虑不同的方法,至于其优、缺点,我们认为,没有固定的原则可以遵循,需要术者根据患者的具体情况,自身的经验水平以及相关的设备条件,做出最适合患者的术式。通常情况下,我们的经验,应首先考虑经胆囊管胆总管探查取石;其次为LCBDE、T管引流;LCBDE、一期缝合适用于部分有条件的患者,一定要严格把握其适应证;而ES则是外科手术的良好补充。

参考文献:

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