”神药“阿司匹林走下神坛？

长期以来，每日摄入少量阿司匹林(LDA疗法)，被视作预防心脏病再次发作、中风或其他心血管疾病的有效方法。但是2018年8月26日，在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布了有关阿司匹林一级预防的ARRIVE、ASCEND两项临床试验，哈佛大学和牛津大学的临床研究报告都显示，对于尚未出现心血管疾病的人来说，阿司匹林的预防作用并不足以抵消其带来的副作用，如肠道和颅内出血、溃疡、肾功能衰竭、失明等。

阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的二级预防毫无争议，有关阿司匹林在ASCVD一级预防中的获益或者获益/风险比近年一直存在争议。

这次试验结果一经公布，就在学术界引起不小的轰鸣，民间更是激起一层层巨浪，个别糊涂媒体甚至鼓噪，阿司匹林没有用了，以后不用吃了，也有认为阿司匹林风险很大，不值得冒险。那阿司匹林对于糖尿病患者心血管疾病预防到底还有效没?

阿司匹林用于二级预防

无论是冠心病、脑血管病还是外周血管病(包括下肢动脉疾病)，或者发生心血管事件之后，阿司匹林都是一级推荐，也就是说，只要能够耐受或者无禁忌，阿司匹林都是常规使用的基础用药。

二级预防单独阿司匹林能够降低心肌梗死、脑梗死和心血管死亡22%，阿司匹林是保心、护脑、救命的必需药物，无特殊情况和经医生允许，一定不要停用阿司匹林，停药的结果不但可以导致心肌坏死(心肌梗死)、脑梗死，人也可能因此没命了。

只有危险因素的一级预防

阿司匹林是预防血栓形成，防治血管事件和血管性死亡的药物，只要存在斑块破裂(包括斑块侵蚀)和形成血栓的风险，就应口服阿司匹林，阿司匹林的主要作用就在于斑块破裂的那一刻。反过来讲，如果不存在斑块破裂的风险或者风险很小，口服阿司匹林就没有用。

阿司匹林与出血

阿司匹林导致出血性卒中风险约为每千人每年0.3例，颅外和/或胃肠道出血为每千人每年0.7例。

阿司匹林导致胃肠或者颅内出血的主要危险因素包括：大剂量长期使用，高龄，高血压，消化不良，疼痛，溃疡，消化道出血病史，肝、肾功能不全，同时使用非甾体抗炎药或者抗凝药，血小板减少症，出血素质，既往出血病史，吸烟和饮酒等，另外幽门螺杆菌阳性也可能是危险因素。

口服阿司匹林之前应常规评估出血，积极处理可以逆转的危险因素，如控制好血压，停用有关药物，治疗消化道疾病和口服PPI，戒烟酒等。

现实中医生在使用阿司匹林之前都会评价出血风险，都会提前采取预防出血的措施，实际出血发生率应该低于ASCEND研究。况且，ASCEND研究中阿司匹林不增加致死性出血和出血性卒中风险，这与既往研究结果是一致的。

阿司匹林适合什么人?

这就要看心血管事件的风险了，评价风险大小称为危险分层，现国际上多采用两种危险分层方法：

一是欧洲的SCORE评分，再就是美国的10年第一次发生动脉粥样硬化性心血管事件评分(ASCVD)，国内阜外医院、安贞医院结合中国国情也制定了类似的评分标准。

目的只有一个，把存在危险因素的病人根据10年心血管事件风险分为高危、中危和低危病人，确定不同危险程度病人都需要哪些相应的干预策略，如是否口服阿司匹林，是否使用他汀等。

据了解，几乎所有学会发布的指南或者共识一致性地推荐，10年风险超过10%高危或者极高危患者，应该口服阿司匹林进行一级预防，目的就是在发生斑块破裂的时候，阿司匹林能够通过抑制血栓形成减少血管事件的发生。

中低危患者不推荐使用阿司匹林进行一级预防，因为事件发生率较低，获益不多，严重出血(包括脑出血、胃肠道出血)的风险还会有所增加。

高危和极高危，中危(10年风险5-10%)患者应该口服他汀进行一级预防，不管血脂水平是多少。他汀的作用是不让斑块长，稳定斑块和不让斑块发生破裂。

总结：阿司匹林在一级预防中的获益取决于缺血风险与出血风险的比值，选择合理的使用人群，是获益最大化的关键。

阿司匹林仍是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)二级预防和高危病人一级预防的基础用药。阿司匹林没有过时，阿司匹林的神话将继续延续下去。

此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！