甲亢特殊临床情况的治疗

ATD治疗过程后复发

荟萃分析证实，与RAI（15％, OR 6.25）或手术（10％, OR 9.09）相比，ATD治疗后复发率高（52.7％），并且这些药物具有显著的副作用（13％）。另一项评估54项试验和7,595名参与者的荟萃分析显示，有几种风险因素预测GD持续存在（49％）。

眼病、吸烟、甲状腺体积、游离T4、总T3和TSH-R-Ab与复发显著相关。

在一项前瞻性研究中，介绍GD的定量预测“GREAT”评分，37％首次发生Graves甲亢的患者在ATD停药后2年内复发。

较低年龄、较高血清TSH-R-Ab和游离T4、诊断时较大的甲状腺肿、PTPN22 C/T多态性和HLA亚型DQB1*02，DQA1*05和DRB1*03是复发的独立预测因子。

另一方面，在停止ATD治疗12-24个月后，GD复发患者显示出复发后长期ATD治疗的益处。

可使用的治疗包括RAI和L-T4替代，或MMI（2.5-7mg /每日）。没有观察到显著的副作用。 RAI组甲状腺功能紊乱多见（p <0.001），MMI组甲状腺功能亢进更为常见（p <0.001）。在所有随访期间，Graves'眼病（GO）恶化风险在RAI后有升高（p <0.0005）（OR 21.1,95％CI 1.5-298，p <0.0003）。

患者在RAI后体重增加（p <0.005）。因此，低MMI剂量是有效的、安全的，并且提供比RAI治疗更好的GO结果。在另一项试验中，GD的长期MMI治疗是安全的，而ATD的并发症和费用没有超过RAI。

建议

13. 如果患有GD的患者在完成ATD的第一阶段治疗后变为甲亢，建议采用RAI或甲状腺切除术进行确定性治疗。对于没有缓解的并倾向于药物治疗的患者，可以考虑持续的长期低剂量MMI。

内源性轻度或亚临床甲状腺功能亢进（SH）与血清TSH水平<0.1 mIU/L的患者冠心病死亡率、心房颤动、心力衰竭、骨折和死亡率增加的风险增加有关。此外，在存在TSH-R-Ab（阳性）表明“亚临床”GD的情况下，在随后的3年中，发展为临床甲亢的发生率高达30％。因此，尽管没有随机试验，但对于年龄超过65岁且TSH持续<0.1 mIU/L的患者，可以进行治疗，以避免这些严重的不良事件和进展为临床甲亢的风险。对于年龄超过65岁且TSH水平为0.1-0.39 mIU/L的患者，可考虑治疗，因为其房颤的风险增加；并且在TSH <0.1 mIU/L的年轻（<65岁）症状患者中（治疗）也可能是合理的，因为有进展的风险，特别是在已经存在风险因素或合并症的情况下。

建议

14 Graves'患者> 65岁时，血清TSH水平持续<0.1 mIU/L，建议治疗SH。

15 ATD应该是Graves SH治疗的首选。

死亡率估计为10％，危及生命的甲状腺风暴需要快速诊断和紧急治疗。

该病症表现为多器官失代偿、意识障碍、高热、心力衰竭、腹泻和黄疸。严重Graves'甲状腺毒症患者甲状腺风暴的诊断标准包括：高热、心动过速、心律失常、充血性心力衰竭、激动、谵妄、精神异常、昏睡、昏迷、恶心、呕吐、腹泻、肝功能衰竭和存在确定诱因。 “Burch-Wartofsky评分量表”系统对个体表现的严重程度进行评分，总分≥45，提示甲状腺风暴，25-44分为即将发生的甲状腺风暴，<25分表示甲状腺风暴不太可能。

日本的全国性调查显示，这种疾病的发病率和死亡率很高，随后提供了多模式治疗，包括：

静脉注射MMI或PTU[每8小时40（MMI）或400 mg（PTU）]，

糖皮质激素（甲基强的松龙50 mg静脉注射），

β-受体阻滞剂（普萘洛尔每6小时40mg，

并在重症监护病房进行监测。

甲状腺风暴死亡的最常见原因是多器官衰竭，其次是心脏和呼吸衰竭、心律失常、弥散性血管内凝血、胃肠穿孔、缺氧性脑综合征和败血症。

建议

16. 应采用针对甲状腺风暴GD患者的多模式治疗方法，包括ATD治疗，糖皮质激素给药，β-肾上腺素能阻滞，冷却毯，容量复苏，营养支持，呼吸护理以及重症监护病房的监测。