鼻咽癌危险因素调查分析

目前我们正在就湖南地区鼻咽癌可能的危险因素进行调

查，你是否有以下情况呢？如有兴趣请直接回复此表内

容：

鼻咽癌危险因素调查表

姓名：__________ 性别：_____ 年龄：_______ 职业：__________

地址：_____________________________. 联系方式_____________

文化程度： 1文盲,2小学,3初中,4高中、中专, 5大专,6大学及以上

职业接触：(农药, 甲醛、汽油、油漆、硫酸) 1有,0无

接触农药： 1有,0无

住房通风： 1好,2中,3差

住房采光： 1好,2中,3差

住房位置： 1底层,2二层及以上

住房朝向： 1南北,2东西及其他朝向

周围环境 ：1好,2中,3差

生活燃料 ：1煤或柴,0其他

室内油烟 ：2很多,1较多,0极少

吸烟情况 ：2过去现在都吸,1过去吸现在不吸,0从不吸

每天吸烟量 ：1不吸,2、 1~ 9支,3、 10~ 19支,4、 20~ 30支,5、30支以上

槟榔食品：1经常吃，0 很少吃

腌制食品： 1经常吃,0很少吃

煎炸熏烤食品：1经常吃，0很少吃

新鲜水果蔬菜： 1经常吃,0很少吃

易患感冒： 1是,0否

鼻咽癌家族史 ：1有,0无