门静脉高压的治疗及预防

治疗方案

门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果。起初可能无任何症状，但门静脉高压发展到一定的阶段可因食管、胃底静脉曲张破裂，引起上消化道大出血，促发肝性脑病、肝肾综合征、腹水、水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症，是造成肝硬化病人全身代谢和血流动力学紊乱的重要原因，因此对门静脉高压进行有效的治疗并防治并发症尤为重要。随着近年来对门静脉高压病理生理学、血流动力学、发病机制的研究不断发展，以及治疗手段的不断改善，对本病例治疗的观念也得到了彻底的转变，进入了一个治疗本症的全新理念早期、持续和终身治疗。

饮食治疗

1.一般治疗和饮食治疗门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时，可根据以下原则综合治疗，以针对病因或相关因素治疗为主。

(1)休息：肝硬化门静脉高压病人在肝功能代偿期，一般不强调卧床休息，病情轻微者，可适当参加一般工作，但应适当减少劳动时间及劳动强度，注意劳逸结合，以不感觉疲劳为宜。病情较重或近期曾有消化道大出血等并发症史者应停止工作，以保证有足够的卧床休息及睡眠时间，防止疲劳。休息可利于肝脏微循环的改善，促进肝细胞再生修复，减轻肝损害。

(2)饮食：由于门静脉高压病人整个胃肠道功能受到影响，因此应给予高热量易消化的软食。对于慢性肝病病人通过合适的饮食可以补充营养，改善肝脏代谢，增强机体抵抗力，促进肝细胞再生、修复，并能防止各种并发症的发生。原则上宜给予热量充足，富含各种维生素的食物，食物中除含有高糖、高蛋白质(有肝性脑病者应限制蛋白质摄入)、适当脂肪、维生素外，还应含有各种无机盐及微量元素。每天热量要保证在8371～12556(2000～3000卡)。以高糖为主，如米、面、谷类。蛋白质每天给予100g左右，尽量选用富含各种氨基酸或氨基酸比较完全的蛋白质如鱼、瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。脂肪一般不宜过多，每天30～50g即可。食物以软食为主，应避免坚硬粗糙食物对食管胃黏膜造成机械损伤，尽量控制辛辣刺激性食物，严禁饮酒。对于出现并发症或进食不足者，可给予静脉补充高营养。

(3)病因治疗：针对肝硬化发生的病因进行治疗是降低门静脉高压的基础，应积极消除病因。如肝炎性肝硬化病毒复制者可给予干扰素、免疫核糖核酸、胸腺素等治疗。近年应用拉米呋啶抑制乙肝病毒复制有一定疗效，但需长期用药。酒精性肝硬化病人应禁酒，血吸虫病肝硬化可给予吡喹酮、硝硫氰胺治疗。

(4)对症支持治疗：因恶心、呕吐等消化道症状进食不足或不能进食者，可给予极化液、能量合剂并加用维生素C、B族等静脉滴注，给予止吐药物如多潘立酮、甲氧氯普胺(胃复安)、普鲁卡因/溴米那/苯酚(爱茂尔)等。低蛋白血症者可给予人血白蛋白、新鲜血浆等输注，也可给予丙酸睾丸酮促进蛋白合成。也可根据病情给予复合氨基酸、肝用氨基酸输液(支链氨基酸)，酌情补充维生素K、B12。

(5)护肝、降酶、退黄治疗：种类繁多，除上述各种维生素外，还可选用维丙胺、肝乐、联苯双酯、水飞蓟宾片、肝得健、甘草甜素(甘利欣)、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、原卟啉钠(护肝片)、肌苷、辅酶A、促肝细胞生长素、苦黄、大黄等制剂进行治疗，疗效差异不大。

(6)抗肝纤维化治疗：目前在尚无有效方法根治引起肝硬化原发病的情况下，减缓或阻止肝纤维化进程就显得相当重要，近年来防治肝纤维化的治疗研究虽有较大进展，但临床疗效尚不理想。可给予干扰素、前列腺素、多聚不饱和卵磷脂、秋水仙碱、青霉胺、单胺氧化酶抑制药及钙通道阻滞药等，可抑制胶原纤维的合成，具有一定作用。另外还可给予中药制剂如丹参、复方鳖甲片、虫草菌丝、汉防己甲素等。

(7)腹水的治疗：腹水的出现是肝脏功能受损达一定程度的表现，肝功能愈差腹水愈难消除。故腹水的治疗重在纠正和恢复肝脏功能。肝脏功能基本正常，病人可无腹水出现。如病人仅有少量腹水，无需特殊处理。如病人腹水较多，则需要进行必要的治疗。由于水钠潴留是腹水发生、发展的主要原因，应从控制水钠摄入、促进水钠排出两方面进行治疗。促进水钠排出的方法主要有：给予利尿药、导泻法、腹腔穿刺放液术或者腹水自体回输治疗。如有血浆白蛋白降低，可输入血白蛋白、血浆等，也可给予丙酸睾酮促进白蛋白的合成。如有继发腹腔感染，可给予广谱抗生素治疗。如为癌性腹水，根据癌肿的性质腹腔穿刺化疗。

药物治疗

2.降低门静脉压的药物治疗：

自从20世纪80年代初，Lebrec首先应用药物治疗以降低门静脉压力以来，通过深入细致的研究，人们越来越清楚地认识到药物降低门静脉压力的重要性和必要性。特别是近年来随着对门静脉高压病理生理学的不断研究，其药物治疗可降低门静脉及其曲张静脉压力，就像治疗高血压一样，需要早期、持续和终身治疗以减少其并发症，降低病死率。用于降低门静脉压力的药物主要有三大类：

(1)血管收缩药物：可以直接或间接地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流以降低门静脉压力及侧支血流。常用的药物有：血管升压素及其衍生物，生长激素抑制因子及其类似物，β肾上腺素能阻滞药等。

(2)血管扩张药物：能降低门静脉压力的药物有：ɑ-受体阻滞药，ɑ2-受体兴奋药，有机硝酸酯类，钙通道阻滞药，血管紧张素Ⅱ受体阻滞药，血管紧张素转换酶抑制药及硝普钠等。

(3)其他：

①利尿药：常用速尿及安体舒通等，是临床常用的利尿药。速尿又名呋喃苯胺酸或呋噻米(Furosemide)，安体舒通又名螺内酯(SpironolaCTone)。可通过降低有效血容量并减低已增高的心排血量，反射性引起内脏血管收缩，也可激活血管活性物质，减少内脏血流量，而降低门静脉及奇静脉压。

②己酮可可碱：由于门静脉血管阻力与其血液黏度成反比，EleftheriadisE等研究了一种通过降低血液黏度从而改善门静脉高压病人血流动力学的药物即己酮可可碱，治疗组病人曲张静脉压力明显下降。其药理作用为：本药可改善红细胞变形能力，降低血黏度，从而降低肝血管阻力及门静脉压力。可望成为治疗本症的一种新方法。

③食管收缩药：常用的有甲氧氯普胺(Metoclopramide)又名胃复安、多潘立酮(Domperidone)又名吗叮啉。主要是通过其收缩食管下括约肌、减少曲张静脉回流，控制并减少食管胃底静脉出血。

④中药：许多研究表明中药丹参、当归、川芎、赤芍等均可改善肝脏微循环、扩张门静脉，降低肝动脉阻力，降低门静脉压力，并有抑制肝纤维化作用。有一定的发展前景。

综上所述，降低门静脉压力的药物主要有上述两大类。药物种类繁多，不仅作用机制不同，而且同一种类的不同药物其半衰期也不一致，因此临床上常将其作用迅速、半衰期短的药物用于治疗急性出血，而半衰期长的药物用于预防用药。如血管升压素及其衍生物、生长抑素及其类似物、有机硝酸酯类、ɑ-受体拮抗药及硝普钠等用于治疗门静脉高压伴上消化道出血的治疗，其余用于预防出血。由于门静脉高压发病机制复杂，单一用药很少使门静脉压力降低20%以上，且易出现毒副作用，因此常采用不同作用的药物联合应用，不仅可以增强降低门静脉压的作用，而且可减少药物的毒副作用，是今后药物治疗的方向。

其他治疗

3.内镜治疗随着胃镜的广泛开展，特别是急诊内镜临床应用研究的深入，不仅对门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张的诊断及曲张静脉破裂出血的紧急救治取得了显著疗效。而且由于内镜治疗技术的不断发展可有效的预防出血。现简要介绍几种常用的方法：

(1)硬化疗法(endoscopicsderosingtherapy)：通过在曲张静脉旁黏膜下注射硬化剂，使黏膜下静脉周围纤维化，压迫静脉阻断血流；或在曲张静脉内注射硬化剂，使静脉血管内形成血栓，静脉管壁增厚闭塞。常用的硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠、十四烷基硫酸钠、乙醇胺油酸盐及无水乙醇等。

(2)套扎疗法(endoscopicvaricealligation)：在直视下应用特制的弹性橡皮圈结扎食管曲张静脉，使黏膜及黏膜下层局部缺血性坏死，静脉闭塞，局部坏死脱落，肉芽组织增生，形成瘢痕，消除食管静脉曲张。方法有外套管单发皮圈结扎和多发皮圈结扎。

(3)组织黏合剂栓塞疗法(tissueadhesives)：在X线监视下，将组织黏合剂(histoacryl)联合油酸氨基乙醇直接注入曲张静脉，起到立即固化闭塞血管、控制出血的目的。

(4)金属夹止血疗法：在内镜直视下将特制的金属夹用金属夹推送器直接钳夹曲张静脉，可迅速消除曲张静脉，控制出血。国内姚忆蓉等应用此法治疗15例上消化道出血，首次内镜下均止血成功，止血48h内有2例再次出血。总有效率为86.67%。认为内镜下夹子止血是一种安全、方便、见效快的治疗方法，由于不会引起黏膜组织的凝固、变性、坏死，止血效果快，特别适用于老年危重患者，且夹子在消化道残留4个月以上也无任何并发症。

上述各种方法各有利弊，应严格掌握适应证，减少并发症，提高疗效。近年来的研究经验提示内镜下套扎加小剂量硬化剂联合治疗优于单纯使用硬化剂，且副作用小。再在胃底的曲张静脉延伸部分注射组织黏合剂，效果更好。

介入治疗

4.介入治疗主要有： (1)经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPSS)。(2)经皮肝穿刺门静脉分支栓塞术(PIE)。(3)经皮经肝门静脉栓塞术(PTO)。(4)经回结肠静脉栓塞术(TIO)。(5)脾动脉栓塞术。(6)经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术(B-RTO)。(7)双重气囊闭塞下栓塞治疗术(DBOE)。(8)经肠系膜上动脉灌注垂体后叶素治疗术。

5.三腔二囊管压迫止血法1950年，Sengstaken及Blakemore在双囊三腔管的基础上改进而成，故又称S-B管，是传统的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的压迫止血法。由于EVB出血来势凶猛、出血量大，需紧急应用S-B管局部压迫止血，可起到较好的暂时疗效(易复发，复发率可达50%～60%)，可为内镜、介入或外科手术治疗创造条件。

6.外科治疗由于门静脉高压是由多种病因引起的，其发病机制、病理生理改变以及临床表现复杂，因此，对门脉高压症的外科治疗选择必须考虑到本病的发病原因、病理生理、血流动力、肝脏功能等诸多因素的影响，以选择合适的外科治疗方式。目前我国的门静脉高压仍主要是由肝硬化引起的，其外科治疗的目的则主要考虑解决食管胃底静脉曲张而引起破裂出血的问题，其次是要解决脾大及脾功能亢进的问题。虽然本症的外科治疗至今已有近70年的历史，手术方法不断改进，但治疗效果至今仍不十分理想，其根本问题仍在于肝脏疾病尚无特效治疗解决方案。就其手术方式而言主要包括门-体静脉分流术、门-奇静脉断流术两大类：

分流术

(1)门-体静脉分流术(portoalsystemicshunt)：门-体静脉分流术是通过门静脉与体静脉的吻合，将高压的门静脉系的血流直接分流到腔静脉系去，以减少门静脉血流量，降低门静脉压力。也就是用门静脉主干或其主要属支血管与下腔静脉或其属支吻合口，分流或转流部分门静脉血流，降低门静脉压力。早在1903年Eck就曾在实验狗身上成功地实行了端侧门腔分流术。此后许多学者将此方法引入到人体实验，直到1945年Whipple才完成了首例端侧门腔分流术用于治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血效果良好。此后特别是20世纪80年代以后，由于门脉血流动力学的发展，手术方式的不断改进，才降低了分流术后并发症的发生率及再出血率。目前仍是治疗门静脉高压的主要手术方式之一。

断流术

(2)门-奇静脉断流术(portal-azygousdisconnection)：断流术就是通过手术切断门静脉和体静脉之间造成出血的侧支循环，以达到防治出血的目的。优点是即时止血率高，手术操作简单，术后能保持门静脉向肝性血流，肝功能维持好，肝性脑病发生率低。缺点是术后再出血发生率高。再出血的原因可能为：断流术区域发生新的侧支循环，静脉曲张复发。胃缺血、胃黏膜病变。

联合术

(3)分流加断流联合术：该术式是在同一手术视野中同时行分流及断流术。

脾切除术

(4)脾切除术：由于门静脉高压引起的脾大、脾功能亢进是继发性，属脾脏淤血造成的。针对门静脉高压引起的脾大、脾功能亢进，在病人无上消化道出血史，脾大伴有明显脾功能亢进者，可行选择性脾动脉部分栓塞以缩小脾脏、减轻脾亢，而很少选择单纯性脾切除术。如有并发食管胃底静脉曲张破裂出血或有出血危险者，可在行脾切除术的同时加上分流或断流术。

肝移植

(5)肝移植：广义的肝移植包括肝细胞移植、原位或异位肝移植。各种肝病，特别是病毒性肝炎，慢性进行性发展到最后阶段形成肝硬化伴发门静脉高压。因此，各种肝病的早期有效的治疗是防治肝硬化、门静脉高压的基础。我国于20世纪80年代中期进行的胎儿肝细胞移植治疗各种肝病，对防治各种肝病的发生和发展起到了一定的作用，由于诸多因素的制约，近年来的应用研究受到了限制。原位或异位肝移植，尤其是原位肝移植是目前惟一可能治愈晚期肝病的方法，并且也是解决肝内型门静脉高压的理想治疗方法。这是由于肝移植不仅是对门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血的有效治疗方法，也从根本上可能解决部分病因的治疗作用，防止发生再出血及肝性脑病、腹水等诸多问题。目前在国外已作为常规手段治疗终末期肝硬化病人，已明显改善了许多严重慢性肝病病人的预后，成人肝移植后其5年存活率＞70%，且病人术后生活质量亦明显改善。我国也从20世纪50年代末期开始肝移植的研究，目前也日益受到肝病外科学界的广泛重视。但限于国内供肝的缺乏、价格的昂贵、手术方式及时机的选择、uw保存液、免疫排斥反应、移植后的供肝又发生肝炎病毒的感染等诸多因素的影响，我国目前肝移植与先进国家之间尚存在较大的差距。

预防：本病的早期可无任何症状，而一旦出现症状又往往比较凶险，故有必要对患有肝炎后肝硬化和血吸虫性肝硬化的患者结合健康体检定期随访；以早期发现、早期治疗。

1.生活规律，不做剧烈运动。多卧床休息，并做有节奏的深呼吸，有助血液回流。

2.调节饮食，宜吃营养丰富易消化的软食，切不可吃粗糙过硬的食品。大多数病人有腹水，要限制食盐的摄入。未发生肝昏迷时，可适当进食优质蛋白质。

3.杜绝任何能增加腹腔压力的活动，如呕吐、便秘、咳嗽、大笑、用力等。

4.定期到专科医院复诊，必要时做食道和胃镜检查，以了解静脉曲张情况。可适当服一些降低门静脉压的药物，或行怒张静脉结扎，或采取手术治疗。总之，门静脉高压决不可掉以轻心，否则后果不堪设想。

5.保持心情舒畅、避免生气、暴饮暴食、禁止喝酒、抽烟