小肠移植（二）

续：小肠移植（一）

还有患者因TPN治疗会发生胆汁淤积或胆囊炎，这样的患者可在术前在B超引导下行胆囊穿刺置管引流术或术中胆囊造口术。需要注意的是，患者在移植术前的准备阶段，也应避免给予过高的能量和氮量，以免发生肝功能障碍，我们建议根据间接能量代谢仪测定的结果给予患者PN治疗所需的能量。此外，应尽量避免在临近移植手术前发生腔静脉导管感染。

国外有研究报道对小肠移植病人术前进行营养性康复治疗，即给予外源性生长激素（GH）和肠道特异性营养素（谷氨酰胺）及某些非营养性饮食成分（可溶性膳食纤维），对残留肠管产生营养性或再生性作用，增强肠蠕动和消化吸收功能，该研究认为这样的治疗主要通过四方面发挥作用：1. 促进残留肠管黏膜再生，增加适应性变化；2. 增强结肠的储备功能，并抑制肠蠕动，延长食物的存留时间；3. 调节肠腔内氨基酸的吸收，促进水、钠交换；4. 增加肠黏膜刷状缘功能性载体的数量和小肠内氨基酸的转运。

小肠移植病人术中的营养考虑 在以往的小肠移植病例中，术后用于经胃肠道营养（EN）治疗的通道—EN喂养管—通常是建立在受者自身残存的空肠或十二指肠上，由于自身肠残存的消化道往往存在肠蠕动障碍，有时高度扩张，并伴肠内容物淤滞，甚至极易发生残存消化道与移植肠近端的吻合口漏，使EN喂养管在移植术后早期不能使用，进而无法尽早开展向EN的过渡。若将EN喂养造口管建立在移植肠近段上，只要移植术后移植肠蠕动恢复，就可使用该喂养管，无需顾及吻合口漏和自体残存消化道蠕动障碍等问题，因此可以为术后尽早开展EN营养治疗建立通道。^[12]

小肠移植病人术后的营养管理 患者在移植术后，移植小肠经历了缺血-再灌注损伤、去神经、淋巴回流中断，以及肠蠕动功能、激素分泌功能、免疫功能、营养素和水电解质的吸收功能、黏膜屏障功能等的变化，其功能恢复是一个漫长和渐进的过程。在移植肠功能恢复前，TPN支持是维持病人营养需求的主要手段。随着移植肠功能的恢复，病人逐渐过渡至EN支持。EN也应从短肽类营养制剂开始，随着移植肠消化、吸收功能的恢复，再转变为整蛋白类营养制剂。因此，这是一个TPN→PN+EN→EN+口服饮食→正常饮食过渡的过程。

至于术后何时可以恢复经口进食，不同的中心仍有不同的方案，因为尽早行EN有利于肠黏膜屏障的恢复，并防止肠道细菌易位而引发的全身感染，所以总的来说是倾向于在患者可以耐受的情况下尽早开始经口进食。在2000年前，小肠移植术后摆脱TPN支持的时间较长。国外有资料显示，在2000年前小肠移植术后摆脱TPN支持的时间儿童平均为66天，成人平均为53.8天，国内南京军区南京总医院在1994年完成的国内首例小肠移植，术后4个月时才完全停止PN支持。随着小肠移植技术的进步，术后摆脱TPN支持的时间越来越短。据ITR资料显示，2000年后，国际上单独小肠移植平均住院时间已少于40天，说明小肠移植术后病人病情很快平稳，摆脱TPN，并达到出院标准。国内南京军区南京总医院借鉴美国Pittsbrugh大学的经验，在术后早期即开始EN，在对EN耐受和有效维持营养状态的前提下，尽快过渡至经移植肠吸收营养成分，以维持生命，并最终摆脱PN治疗，该院3例小肠移植患者术后短的14天，长的也只有24天即完全摆脱PN的治疗，过渡到EN治疗。^[12]

术后早期的营养监测首先是每天观察并记录病人移植肠造口肠液性状和流出量，观察在应用EN期间有无呕吐、呕吐物的性状和量、有无发生严重的腹胀和腹泻，以观察EN的耐受性。可以经移植肠腹壁造口，在内镜引导下行移植肠黏膜活检病理学检查，每周2次，除监测移植肠排斥反应外，还可观察移植肠形态学的变化。可以用FK-506血药浓度和氮吸收试验监测移植肠吸收功能的恢复，肠道氮吸收率=(肠道摄入氮-肠道排出氮) /肠道摄入氮，氮含量可以用凯式微量定氮法测出。以体质量、血浆内脏蛋白和肌体组成成份测定来监测营养状况的维持情况。在TPN期间我们推荐根据间接能量代谢仪测定的结果，给予患者TPN治疗所需的能量，并于其中添加甘氨酰谷氨酰二肽。

移植术后，病人的生命体征平稳，便开始行PN治疗。待肠蠕动恢复后（通常在术后3-4天），经移植肠置管造口，给予5%葡萄糖液，若病人无明显不适，则开始给予短肽类EN制剂，从低浓度和低输注速度（5-10mL/h）开始，逐渐增加浓度和速度。随着移植肠功能的恢复，在病人肠道能耐受（无严重腹胀、腹泻）、营养状态维持良好的前提下，逐渐增加EN液的量，相应减少PN液的量，并由短肽类预消化的EN制剂转换成含膳食纤维的完整蛋白EN制剂。对EN治疗的耐受是PN治疗向EN治疗安全过渡的前提，在EN治疗开始实施时，要严格控制营养液的输注浓度和速度，以提高病人对EN的耐受性。一旦患者对EN治疗耐受良好，并经临床观察或口服造影剂证实，无消化道吻合口漏和肠道蠕动障碍时，便可开始经口进食，在病人能耐受的前提下，逐渐增加低脂饮食的量，相应减少EN与PN的量，并最终摆脱PN。在营养状态维持良好的前提下，逐渐增加口服饮食量，减少EN量。术后早期给予前列腺素E，以改善移植物的微循环。肠道内给予Gln、PN液中添加甘氨酰谷氨酰二肽，以促进移植肠功能的恢复。在移植术后早期可给予生长激素，促进移植肠黏膜绒毛的增生和功能恢复。使用双歧杆菌从移植肠灌入。移植术后早期，由于移植肠去神经，蠕动较快，再加上吸收功能尚未完全恢复，移植肠的肠液量较多，液体丢失量大，可口服膳食纤维和盐酸地芬诺酯和洛哌丁胺，以减少经移植肠丢失的液体量，并增加肠液的稠度。对小肠移植受者进行营养支持，需经历一个由TPN→PN+EN→TEN的阶段，下面分别予以讨论。

全肠外营养 小肠移植术后3周内，采用中心静脉置管或周围静脉作为输液通道，根据氮平衡测定结果和间接能量测定的静息能量消耗×1.2（系数）进行TPN支持。供氮量为0.20-10.27 g/（kg·d），热量为168-188 kJ（40-45 kcal/（kg·d）），采用葡萄糖和乳化脂肪双能源供热，糖、脂热量比为2∶1。在营养液配制中，应注意补充电解质、微量元素和维生素，特别是磷的供给，可能有助于病人的恢复。

肠内+肠外营养 小肠移植术后24小时之内即可给予少量糖盐水。术后4天即可开始经空肠造口管滴注2% Gln，以促进肠黏膜生长。Gln是肠道的主要供能物质，也是应激状态下维持肠道结构稳定的必需物质。肠道对Gln的摄取超过任何一种氨基酸，是细胞合成多种生物分子如嘌呤、嘧啶、蛋白质的重要物质，因而是肠黏膜细胞的条件必需氨基酸；Gln还可增强移植肠细胞的活性和肠黏膜屏障功能，防止细菌易位，促进残留小肠的代偿性增生。术后2周可自空肠造口管给予等渗糖盐水，逐渐输注要素饮食。术后3周可经口进食流质，以后逐渐加大EN的比例，减少PN供给。在EN支持早期，患者可能间断排稀便，这可能与肠道吸收功能恢复不完全，特别是对脂类物质吸收较差有关。在PN+EN期间，患者仍应维持氮平衡和血清ALB的稳定，保持体质量。

全肠内营养 根据供肠功能的恢复情况，小肠移植受者一般于术后3个月内恢复经口进食。根据移植患者对EN的耐受情况，小肠移植术后完全停止PN的时间为（31±3）天。但因供肠外源性神经及淋巴管离断，移植肠对脂肪的吸收功能恢复较慢。因此在饮食中应避免大量脂类物质的摄入，同时应根据移植肠功能的变化随时调整营养摄入方式。在发生排斥反应、感染和严重腹泻时，必须暂停EN而改用PN，待上述问题得到控制后，再根据肠功能的恢复情况，逐渐过渡至TEN。^[13]

第七章 影响小肠移植长期存活率的因素

小肠移植的疗效是值得肯定的，2009年的ITR资料统计显示，超过60％的病人在移植术后获得完全的移植肠功能，并彻底摆脱了肠外营养支持，另有近10％的病人获得了部分移植肠功能，仅需间断补充肠外营养。小肠移植术后的生活质量明显改善，近70％的病人移植术后生活质量评分—Karnofsky评分高达90％-100％，另有超过10％的病人Karnofsky评分超过60％。虽然经过20多年的发展，小肠移植术后的死亡原因仍然变化不大，感染是最主要原因，高达51％，其它原因包括排斥反应8％、淋巴瘤3％、技术失败3％，多脏器功能衰竭和其它原因占35％。

ITR根据发展时间进一步将小肠移植分为第一阶段至第五阶段共5 个阶段进行分析：1985-1989 年、1990-1994年、1995-1999年、2000-2004年和2005-2009年，结果表明小肠移植病人的存活率从第一阶段到第五阶段逐渐显著增加，这反映了小肠移植在外科技术、免疫抑制剂方案、感染预防和病人的选择等方面的进步。目前全球的小肠移植病人的总体1年和5年生存率已分别超过70％和50％。然而，全球最先进的小肠移植中心的病人术后生存率远远超过这一平均水平，美国Pittsburgh大学小肠移植术后病人的1年和5年生存率分别高达91％和75％，有功能的移植物的1年和5年生存率分别高达86％和61％。

ITR于2009年进一步对影响小肠移植病人生存的影响因素进行了多变量的统计学分析，资料显示，小肠移植受体的年龄、原发病、器官是否切除、受体性别、供体是否接受预处理、不同的免疫诱导方案、不同的免疫维持方案等对病人的生存影响差异无统计学意义。但是，有3个因素明确影响小肠移植的生存率，其一是各中心完成小肠移植的例数，完成例数大于10例的移植中心效果显著优于例数小于10例的移植中心，这反映了小肠移植技术具有明显的学习曲线；其二是术前在家等待移植的病人移植术后生存率显著高于术前仍在住院的病人，换句话说，术前病情平稳的病人移植的疗效显著好于术前仍在医院接受治疗的病人；其三是影响长期生存因素的分析表明，移植肝脏的免疫保护作用是明确的，接受肝脏作为移植脏器一部分的病人长期生存率明显高于接受不带有肝脏的移植脏器的病人。^[1]

主要参考文献

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