房颤的外科治疗

1.什么是房颤？

房颤是心房颤动的简称，英文缩写AF，是临床上常见的一种心律失常，尤其是老年患者。房颤发作时，窦房结的节律控制功能失效，心房处于快速紊乱的颤动状态，心房激动的频率可达300-600次/分，心房失去有效的收缩功能。虽然房室结能保护一部分激动不能传导至心室，但也会导致心室率达到100-160次/分，心室跳动快而不规则，患者出现心跳很快不舒服的表现。

2.房颤的病因

心源性房颤（心脏本身有疾病导致的房颤）：瓣膜病（尤其是二尖瓣狭窄）、心肌病、心衰、冠心病、高血压等。

非心源性房颤（非心脏原因导致的房颤）：甲亢、慢阻肺、肥胖、酗酒等。

无病因的房颤：孤立性的房颤或特发性的房颤，没有任何其他的病因。

3.房颤的机制

房颤是由于心脏结构和（或）生理异常导致心房组织改变并促进异常冲动形成并传导所致。其发作和维持与心脏内的兴奋病灶快速放电有关。这些快速电活动，在新房内沿多个折返环传导，表现为房颤。“AF begets AF”,即房颤本身会加重房颤。

4.房颤的分类

根据房颤的发作特点，分为以下类型：

阵发性房颤：一般在48小时内可自行终止，最长不超过7天，一般不需药物或电复律转律，可自行恢复窦性心律。这种类型的房颤，手术效果最好。

持续性房颤：持续7天以上，需要药物或电复律才能恢复窦性心律。

长期持续性房颤：房颤持续时间超过1年，需要考虑转为窦性心律。

永久性房颤：因各种原因不能转为窦律，或医生和患者已接受房颤持续存在，不再考虑转律。

从外科治疗角度来分，一般分为阵发性房颤和非阵发性房颤（即后三类）。

5.房颤的症状

常见表现：心悸（心跳快）、气短、胸部不适、眩晕、乏力等。

严重表现：血压下降、晕厥、心功能不全等。

有些人没有其他心脏问题，心跳也不快，可能没有明显的不适感觉，但房颤的危害依然存在。

6.房颤的危害

房颤可导致患者心功能下降，最大的危害是栓塞和脑卒中。房颤时心房无规则的颤动使得心房失去正常收缩功能，易使血液在心房内瘀滞形成血栓；血栓一旦脱落，可引起脑、肝、肾、肠道、下肢等动脉栓塞，最危急的是堵塞颅内血管，即脑中风，这是房颤患者致残和致死率最高的并发症。

房颤对生活的影响：生活质量明显下降（患者常感觉心悸、胸闷、头晕等不适，严重者可晕倒）、诱发或加重并存的心脏病（合并心衰、肺水肿、心绞痛、休克、猝死等）、频繁就医费用增加。

7.房颤的诊断

根据患者发作时的心电图即可确诊。

当然，进一步了解房颤发生的病因还需做其他检查：24小时心电图、心脏彩超和（或）经食道心超、验血、胸部X线等。

8.房颤的治疗

目的：尽量恢复正常的窦性心律

控制心室率在相对正常的范围内

预防血栓形成

目前治疗包括药物治疗和非药物治疗。如果有明确的病因（如甲亢等），首先需病因治疗。

药物治疗：包括抗心律失常药物和抗凝药物。

非药物治疗：包括电复律（体外电击）、导管消融、外科手术治疗等。

具体治疗方案，需要结合病史、心脏情况综合判断。

9.药物治疗

药物不能治愈房颤，只能减少房颤发作、控制心室率和降低血栓栓塞的风险。

Ø转律药物：常用的有胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等。

Ø控制心室率的药物：β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）、钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）等。

Ø预防血栓——抗凝治疗：华法林（需定期检测血PT-INR）和新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群等）。

10.电复律

即体外电击除颤治疗，通过直流电电击，使无规则的生物电终止，再由窦房结重新发放电信号，使房颤转复为窦性心律。

适用于房颤快心室率状态、循环不稳定、药物转律失败者。

并发症（很少发生）：血栓栓塞、潜在的窦性心动过缓、窦性停搏等，多与疾病本身有关。

电复律治疗成功率高、副作用小，但极易复发，不具有长期维持窦性心律的作用，无法达到根治房颤的目的，仍需长期服药。

11.导管消融

这类操作为心血管内科医生主导的，将导管通过静脉血管送入心房，对病变细胞进行消融，使目标部位的心肌细胞坏死，阻止异常电信号的传递。目前应用较多的能量为射频和冷冻。

导管消融一般只建议作为阵发性房颤的一线治疗，房颤持续时间较长、心房扩大的患者成功率将明显下降。

12.外科手术治疗房颤的发展史

1985年Cox医生对房颤患者的心房组织进行多条线路的切割、缝合，在心房内创建了一个“迷宫（Maze）”，这个迷宫的精妙之处在于它阻断了所有异常信号的通路，心房只能接收来自窦房结的信号，保证了心房正常的收缩，达到了抑制房颤的作用，称为“迷宫术”。

经过30多年的发展，迷宫术已经从最初的MazeⅠ发展到现在的MazeⅣ，疗效不断提高、创伤越来越小、手术时间越来越短、并发症逐渐减少。

13.迷宫术的适应征

迷宫术适应征非常广，原则上适用于各种类型的房颤。目前，多数患者选择迷宫术往往合并有需开胸心脏手术的疾病，在完成这些手术的同时，进行外科消融治疗房颤，达到根治房颤的目的。

Ø需开胸心脏手术的房颤患者：如二尖瓣病变、主动脉瓣病变、三尖瓣病变、冠心病、先心病等

Ø持续性或永久性房颤药物治疗无效的患者

Ø心内科导管消融失败的患者

Ø不适合行导管消融的患者

14.最新STS（美国）指南推荐

二尖瓣合并房颤的患者，应该在二尖瓣手术同期行外科消融手术，不增加额外的风险（ClassⅠ，Level A）

主动脉瓣、冠心病合并房颤的患者，应该在主动脉瓣、CABG手术同期行外科消融手术，不增加额外的风险（ClassⅠ，Level B nonrandomized）

有症状的孤立性房颤患者，药物或导管消融治疗无效，行外科消融手术是合理的治疗措施（Class IIA，Level B randomized）

有症状的非阵发性的孤立性房颤患者，行Cox-Maze III/IV手术（相比于单纯PVI）是合理的治疗措施（Class IIA，Level B nonrandomized）

有症状的房颤患者，如果左房内径≥4.5cm，或中度以上的二尖瓣返流，行单纯PVI消融手术不推荐（Class III no benefit，Level C expert opinion）

在外科消融手术同期处理左心耳是合理的治疗措施（Class IIA，Level C limited data）

房颤患者心脏手术同期处理左心耳是合理的治疗措施（Class IIA，Level C expert opinion）

房颤的治疗需要多学科团队共同评估、制定治疗计划、长期随访(Class I,Level C expert opinion)

15.心脏内科、心脏外科合作——杂交治疗房颤

随着技术的发展和新器械的研发，现已衍生出一些杂交技术来处理房颤，例如内科导管消融标测+外科切除左心耳，外科微创消融切除左心耳+内科标测补点等等，能使患者更大的获益，效果满意。

16.出院后随访要求

出院后根据情况继续服用强心、利尿、抗心律失常及抗凝药物，增减或停用药物一定要遵从医嘱。

术后早期因为心房消融线的组织炎症反应，部分患者仍有短期的房颤，不必过度紧张，大部分患者术后3个月待炎症反应彻底消退后可自行恢复窦性心律。长期房颤对心脏、心肌造成的损伤则可能需要更长时间恢复（约6个月）。

根据医生要求定期复查，一般手术后1个月、3个月、6个月、12个月到医院进行复查，行24小时心电图、心超等检查。

本篇内容基于目前国际指南、Medtronic患者教育手册和个人经验分享。

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