距骨骨软骨病变

在临床工作中，经常会有病友拿着自己的MRI片子，来门诊上看，说“有医生说我得了’距骨顶骨软骨病变，经软骨骨折，骨软骨骨折，剥脱性骨软骨炎，距骨顶骨折’，”其实，所有这些名称都指的是一个问题——距骨骨软骨病变，这个名词是目前临床上最广为大家所共同接受。

距骨骨软骨病变患者通常都有慢性踝关节疼痛；可能之前会有过踝关节扭伤的问题；也可能是在一次急性创伤之后出现的持续性疼痛。如果自己仔细观察的话，会发现踝关节周围有些肿胀、活动不十分灵活、踝关节周围的力量有所下降、也可能会有关节活动过程中突然无法活动的情况——这在临床上医生将其称为“关节绞锁”。

如果拍摄X线片，有时会看到关节小骨块，有时只能发现在关节下方密度有所减低。通常都需要做CT和MRI，来帮助判断病变的程度、做出术前计划。这两个检查各有侧重点，CT比MRI更能清晰的显示皮质轮廓、水肿和病变的分界更为清晰，能更好的测量OLTs的实际大小和深度；而MRI对判断周围韧带损伤和其他问题可能更灵敏。

如果确诊为距骨骨软骨病变的话，一定要进行治疗。

对于没有移位的病变，可以选择非手术治疗：使用石膏管型固定、患肢不负重或保护下负重3-6个月。如果经过非手术治疗，症状没有改变；或者是急性移位病变的话，需要手术治疗。可以使用切开手术或关节镜手术两种方法。目前在北京积水潭医院，通常都会先使用关节镜下手术，观察病变的情况，然后根据需要选择关节切开或继续关节镜下手术。

针对不同病变，选择不同类型手术方法：

（1）对于急性创伤后OLTs，如果骨软骨块可以固定，可以使用金属或可吸收针/螺钉固定，成功率大约在73%(40%-100%)左右；这和骨软骨块大小有关系，如果软骨块相连的骨质较多，术后愈合的机率会更大。

（2）关节清创术：这种手术方法对于范围局限(<50 mm²)的慢性病变效果良好。手术的作用在于能够去除代谢所产生的细胞因子、清除游离体。如果只是切除游离体，术后成功率大概在38%(30%-100%)；如果切除游离体同时还做刮除的话，成功率可达76%(53%-100%)。

（3）骨髓介导的修复方法：这种方法适用于范围在1.5 cm²以内的病变，是通过打磨、钻孔、微骨折等技术刺激骨髓内干细胞释放、在距骨缺损处形成含有多种细胞的纤维软骨基质，保护软骨表面免受过度负荷。

（4）对于更大一些的病变，就需要考虑使用再生技术来恢复关节软骨；其中又包括了一下几种方法：自体骨软骨移植、异体骨软骨移植、自体软骨细胞移植、青少年异体软骨移植。目前国内已经开展的是自体骨软骨移植。这种方法需要从膝关节处取骨软骨块，植入到距骨的病变部位。术后多数患者踝关节功能状态会有明显改善；但少数患者也可能出现膝关节的不适、大约不足10%的患者仍然会有踝关节的症状；不过多数问题都比较轻微，而且随着时间的延长会有所改善。

异体骨软骨移植适用于巨大骨软骨缺损，但国内由于骨库的原因还没有在临床开始应用。而自体软骨细胞移植需要从膝关节处取骨获取自体软骨细胞后进行体外培养，这项技术在国内还不成熟，尚未广泛用于临床工作。

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