反向再分布

贺永明

摘要 本文重点论述了反向再分布在冠心病中的临床意义、临床应对策略及其产生机制。微血管结构和功能的研究可能有助于阐明反向再分布的发生机制。

关键词 反向再分布；示踪剂；冠心病

反向再分布（reverse redistribution）是指在心肌灌注显像中，早期显像（运动或静息）灌注正常的节段，晚期显像出现灌注异常；或者原来灌注异常的节段，晚期显像进一步恶化的现象，1979年，Tanasesu等^[1]首先报道了这一现象，后来的学者则进一步将前者称为A型反向再分布，后者称为B型反向再分布^[2]。在超过1/4世纪里，人们对反向再分布进行了广泛而深入的研究，但其发生机制和临床意义至今未有定论，甚至有完全相互矛盾的报道，给临床核医学和心脏病学工作者带来了很大困惑。笔者复习了二十余年来有关反向再分布的文献，结合自己的研究体会，拟对此作一综述。

一、反向再分布的临床意义

许多心脏疾病均可出现反向再分布，而且其是否出现与示踪剂也无关。有关反向再分布临床意义的研究主要集中在冠心病，归纳起来主要有四个方面：梗塞相关血管开通；存在存活心肌；室壁运动功能恢复和反向再分布预后意义。

目前比较一致的观点认为，存在反向再分布的节段，常常意味着相应节段梗塞血管开通或功能侧枝循环形成或微血管再灌注的恢复。Sugihara 等^[3]报道了28例急性心肌梗死患者发病10~14内接受^99mTc–tetrofosmin心肌灌注显像。行直接冠状动脉腔内成形术的20例患者中有17例出现反向再分布，而未行再灌注治疗的8例患者仅3例出现反向再分布。1月后冠状动脉造影复查证实，存在反向再分布的20例患者中，19例（95%）梗塞相关血管均已开通，而表现为固定缺损的8例患者中，梗塞相关血管开通的仅3例（37.5%）。在一项类似的研究中^[4]，存在反向再分布急性心肌梗死患者梗塞相关血管开通率高达100%，而表现为固定缺损患者其梗塞相关血管开通率仅50%（56）。63例急性心肌梗死接受溶栓治疗，与可逆性灌注缺损患者相比，表现为反向再分布者具有更大的梗塞血管开通面积。Marin-Neto等^[5]研究了39例慢性冠心病患者，在标准²⁰¹Tl运动-再分布显像中均存在反向再分布，冠脉造影证实供应这些节段的冠状动脉多有严重狭窄或完全闭塞，但也大多显示功能侧枝循环的形成。冠状动脉旁路移植术患者出现反向再分布亦提示桥血管通畅^[6]。微血管再灌注的恢复亦不乏证据。Faraggi等^[7]研究了33例急性心肌梗死患者，均接受再灌注治疗，采用心肌声学造影评价反向再分布节段心肌微血管灌注，结果发现，反向再分布节段梗塞血管开通，微血管灌注恢复。

反向再分布节段中是否存在存活心肌是临床的又一个关注点，但直接研究这些节段中存活心肌的文献不多，现有结果表明这些节段中存在存活心肌。Itagane等^[8]采用运动-再注射²⁰¹Tl法研究了^99mTc-MIBI显像表现为反向再分布节段心肌活性，结果发现，反向再分布节段与²⁰¹Tl再注射摄取节段显著相关(r=0.826)，提示^99mTc-MIBI 反向再分布节段中有心肌存活。Soufer等^[9]报道了32例慢性冠心病患者，同时接受²⁰¹Tl平面显像和FDG PET代谢显像。²⁰¹Tl平面显像显示50个反向再分布节段，其中有36个节段FDG摄取明显增高，占72%。Ohte等^[10]研究了16例急性心肌死患者24小时延迟²⁰¹Tl显像反向再分布节段中的心肌活性，结果发现，反向再分布节段FDG活性显著高于²⁰¹Tl摄取中重度降低的节段。另外，也有同一示踪剂既用来判断反向再分布，又用来研究该反向再分布心肌活性的报道。Marin-Neto等^[5]采用²⁰¹Tl再注射显像研究了慢性冠心病患者负荷-再分布²⁰¹Tl显像中反向再分布节段中的存活心肌。在39个反向再分布节段中，再注射²⁰¹Tl后，32个节段摄取²⁰¹Tl增加，其中14个摄取增加的反向再分布节段还接受了FDG代谢显像，结果均有FDG活性显著增高，而2个摄取无增加的反向再分布节段FDG活性均显著降低。临床心电图分析也显示再注射²⁰¹Tl后摄取增加的节段异常Q波发生率显著低于摄取不增加的节段。用FDG PET显像研究反向再分布节段的心肌活性无可厚非，但若单纯用²⁰¹Tl再注射显像来研究²⁰¹Tl再分布显像反向再分布节段心肌活性似有失偏颇。因为再注射²⁰¹Tl与首次注射²⁰¹Tl差别除在注射剂量以及前者血循环中已经有了一定的示踪剂外并无实质差别，因而更多的反映了心肌血流灌注，这样首次心肌显像正常、再分布显像呈反向再分布的节段，可以因为再注射²⁰¹Tl后心肌显像正常，表现为反向再分布节段示踪剂摄取的改善（实质是一种掩盖）。因而，用²⁰¹Tl再注射显像研究²⁰¹Tl 反向再分布节段心肌活性是在用反向再分布研究反向再分布，这对阐明其发生机制及临床意义并无裨益。

充分证据表明，无论是急性心肌梗死还是慢性冠心病患者，室壁运动异常的反向再分布节段，治疗后室壁运动可获得改善。22例急性心肌梗死患者，分别在发病后1周、1月和3~6月行^99mTc-tetrofosmin心肌灌注显像，心脏超声评价局部室壁运动。结果发现随着室壁运动功能的恢复，反向再分布现象亦同时消失^[11]。接受^99mTc-MIBI心肌灌注显像的急性心肌梗死患者，反向再分布与室壁运动恢复显著相关^[8]。溶栓后的急性心肌梗死患者，同时行²⁰¹Tl心肌显像和核素心室造影，结果发现反向再分布患者的局部室壁运动异常积分显著低于无反向再分布（可逆再分布和固定缺损）患者^[12]。Fujiwara等^[13]持续静滴小剂量多巴酚丁胺以观察反向再分布节段运动恢复情况。结果发现24个局部室壁运动异常的反向再分布节段有20个运动获改善，而61个局部室壁运动异常但无反向再分布的节段仅33个运动获改善，两者相比差异显著。与表现为固定缺损的急性心肌梗死患者相比，多巴酚丁胺可使表现为反向再分布的急性心肌梗死患者室壁运动总积分显著增高，反向再分布范围越大，室壁运动总积分改善越明显^[14]。慢性冠心病患者反向再分布节段功能恢复与急性心肌梗死患者相似^[15]。Pace等^[16]认为慢性冠心病患者出现的反向再分布是一种可逆现象，再血管化治疗后，这部分节段收缩功能常常获得改善，其中A型反向再分布尤其如此^[17]。

几项研究探讨了反向再分布在冠心病中的预后意义。Sakata等^[18]研究了50例接受冠脉内溶栓治疗的急性心肌梗死患者，同时行^99mTc-焦磷酸盐和²⁰¹Tl心肌断层显像。结果发现，表现为反向再分布或固定缺损的患者，其院内再梗死发生率低于再分布患者。溶栓后反向再分布患者远期心脏事件发生率高且多合并心功能异常。De Sutter等^[19]认为直接行冠脉血管成形术的急性心肌梗死患者出现反向再分布提示心肌损害较轻，1年随访预后良好。Soufer等^[9]研究了反向再分布在慢性冠心病患者中的预后意义。随访14月，10/32例发生不稳定性心绞痛或心肌梗死。13例严重反向再分布患者，PET显示有存活心肌的患者均出现了心脏事件，而PET显示为疤痕组织的患者没有一例出现心脏事件。

二、反向再分布的临床应对策略

心血管临床工作中遇到反向再分布情况可作进一步简化：1）行再血管化治疗的急性心肌梗死患者，早期显像出现反向再分布提示梗塞血管开通；2）冠心病患者出现反向再分布提示该节段存在存活心肌，其收缩功能有望恢复；3）疑似冠心病患者出现反向再分布需借助其他诊断手段确诊或除外冠心病；4）冠心病可能性很低或正常人，又无心肌缺血的其他证据，出现反向再分布无特别意义，预后良好^[20]。

心肌灌注显像节段分析不受反向再分布的影响，因为很容易将可逆性缺损、固定缺损和反向再分布节段区别开来单独做分析，三者互不干扰。但当计算再分布或延迟显像心脏所有节段总评分时，反向再分布是一棘手的问题。如果同一患者的再分布或延迟显像既出现可逆性再分布，又出现反向再分布，那么心脏节段总评分因可逆性再分布所获得的改善，可为反向再分布所抵消，甚至出现再分布或延迟显像心脏节段总评分恶化现象。我们认为解决这一问题的关键依然是区别开来单独处理。设想某一节段初次得分为1（灌注轻度降低），再次显像该节段得分为3（灌注重度降低），在计算再次显像心脏节段总评分时，该节段得分仍计为1，即所有反向再分布节段得分净变化为0，这样获得的再分布或延迟显像心脏节段总评分仅反映了可逆性缺损的变化，而且与其节段分析临床意义趋于一致。

三、反向再分布的机制

Liu等^[21]认为反向再分布节段示踪剂首次显像主要依赖于心肌血流灌注，如果首次显像正常，说明这些节段血供大体正常，冠状动脉狭窄大多不严重，即使有严重狭窄多伴有功能侧枝循环形成。示踪剂的洗脱主要取决于两个因素：1）静息血流量和循环示踪剂浓度；2）心肌细胞保留示踪剂的能力，这是一个消耗能量的主运动过程。由于顿抑心肌和冬眠心肌保留示踪剂的能力受到削弱，示踪剂迅速从心肌细胞洗脱和丢失，从而出现反向再分布。这一理论很好地解释了反向再分布中初次显像正常的现象，但未能解释顿抑心肌和冬眠心肌保留示踪剂能力既然已受到削弱，又何以能在初次显像时从血循环中迅速摄取示踪剂。另外，反向再分布节段收缩功能未完全恢复以及FDG PET显像发现部分反向再分布节段并无存活心肌的事实也提示了这一理论的局限性。

我们设想最末一级真毛细血管的堵塞诱发了反向再分布这一现象。大血管开通了才会有微血管的再灌注。微循环包括微动脉、真毛细血管、微静脉和直小血管等，整个心脏事实上包含着一个密集交织的血管网，但心肌只能从真毛细血管中摄取物质。微血管灌注的恢复并不一定意味着最末一级的真毛细血管灌注的恢复，但为真毛细血管灌注恢复提供了最大可能，不能进入真毛细血管的示踪剂自然不能被心肌细胞所摄取，但示踪剂在除真毛细血管外的微血管中的广泛分布乃至“充斥”已足以使心脏显像。由于示踪剂根本未被心肌细胞所摄取，只是“充斥”在心脏微血管中，随着时间的推移很快被血流冲走，再分布显像时出现示踪剂摄取降低，即反向再分布。这一设想包括了几层意思：1）初次显像正常或灌注缺损较轻；2）未被心肌细胞摄取的示踪剂迅速洗脱，再次显像出现灌注异常或恶化；3）大血管开通；4）微循环的部分开通为心肌存活提供了最大可能，因而大量研究表明反向再分布节段存在存活心肌、室壁运动异常的节段收缩功能可恢复；5）真毛细血管终就未能开通的反向再分布节段中的存活心肌将发生坏死。这几乎囊括了所有反向再分布研究, 因而，微血管结构和功能的研究可能有助于阐明反向再分布的发生机制。

四、结语

在国外，反向再分布的研究见证了整个核心脏病学发展和壮大，从来没有间断过，积累了丰富的资料；而在国内，有关反向再分布的研究仅见零星报道，与国外差距很大。临床医生仍然对反向再分布现象困惑不解，加强对其研究依然具有现实价值。拓宽研究思路可能有助于反向再分布发生机制和临床意义的阐明。

参考文献

1 Tanasescu D, Berman D, Staniloff H, et al. Apparent worsening of thallium-201 myocardial defects during redistribution-what does it mean?[abstract]. J Nucl Med, 1979,20(7):688.

2 Pace L, Cuocolo A, Maurea S, et al. Reverse redistribution in resting thallium-201 myocardial scintigraphy in patients with coronary artery disease: relation to coronary anatomy and ventricular function. J Nucl Med, 1993,34(10):1688-92.

3 Sugihara H, Nakagawa T, Yamashita E, et al. Reverse redistribution of Tc-99m-tetrofosmin in patients with acute myocardial infarction. Ann Nucl Med, 1999,13(1):43-7.

4 Langer A, Burns RJ, Freeman MR, et al. Reverse redistribution on exercise thallium scintigraphy: relationship to coronary patency and ventricular function after myocardial infarction. Can J Cardiol, 1992,8(7):709-15.

5 Marin-Neto JA, Dilsizian V, Arrighi JA, et al. Thallium reinjection demonstrates viable myocardium in regions with reverse redistribution. Circulation, 1993,88(4 Pt 1):1736-45.

6 Watarida S, Onoe M, Sugita T, et al. Clinical significance of reverse redistribution phenomenon after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 1995,59(6):1528-32; discussion 1532-3.

7 Faraggi M, Karila-Cohen D, Brochet E, et al. Relationship between resting 201Tl reverse redistribution, microvascular perfusion, and functional recovery in acute myocardial infarction. J Nucl Med, 2000,41(3):393-9.

8 Itagane H, Otsuka M, Yamagishi H, et al. [Estimation of myocardial viability and clinical significance of reverse redistribution in resting technetium-99m sestamibi myocardial single photon emission computed tomography in patients with acute myocardial infarction]. J Cardiol, 1997,30(4):179-88.

9 Soufer R, Dey HM, Lawson AJ, et al. Relationship between reverse redistribution on planar thallium scintigraphy and regional myocardial viability: a correlative PET study. J Nucl Med, 1995,36(2):180-7.

10 Ohte N, Hashimoto T, Banno T, et al. Clinical significance of reverse redistribution on 24-hour delayed imaging of exercise thallium-201 myocardial SPECT: comparison with myocardial fluorine-18-FDG-PET imaging and left ventricular wall motion. J Nucl Med, 1995,36(1):86-92.

11 Hirata Y, Takamiya M, Kinoshita N, et al. Interpretation of reverse redistribution of 99mTc-tetrofosmin in patients with acute myocardial infarction. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2002,29(12):1594-9.

12 Sridhara BS, Dudzic E, Basu S, et al. Reverse redistribution of thallium-201 represents a low-risk finding in thrombolysed patients following myocardial infarction. Eur J Nucl Med, 1994,21(10):1094-7.

13 Fujiwara S, Takeishi Y, Hirono O, et al. Reverse redistribution of 99m Tc-sestamibi after direct percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction: relationship with wall motion and functional response to dobutamine stimulation. Nucl Med Commun, 2001,22(11):1223-30.

14 Hirata K, Yamagishi H, Tani T, et al. Reverse redistribution of thallium-201 myocardial single photon emission tomography and contractile reserve. Jpn Circ J, 2000,64(5):345-51.

15 Roelants VA, Vanoverschelde JL, Vander Borght TM, et al. Reverse redistribution on exercise-redistribution (201)Tl SPECT in chronic ischemic dysfunction: predictive of functional outcome after revascularization?. J Nucl Med, 2002,43(5):621-7.

16 Pace L, Perrone-Filardi P, Mainenti PP, et al. Effects of myocardial revascularization on regional thallium-201 uptake and systolic function in regions with reverse redistribution on tomographic thallium-201 imaging at rest in patients with chronic coronary artery disease. J Nucl Cardiol, 1998,5(2):153-60.

17 Pace L, Cuocolo A, Marzullo P, et al. Reverse redistribution in resting thallium-201 myocardial scintigraphy in chronic coronary artery disease: an index of myocardial viability. J Nucl Med, 1995,36(11):1968-73.

18 Sakata K, Yoshida H, Ono N, et al. Implications of delayed image on simultaneous thallium-201/technetium-99m pyrophosphate dual emission computed tomography early after acute myocardial infarction. Jpn Circ J, 1993,57(1):27-36.

19 De Sutter J, Van de Wiele C, Dierckx R, et al. Reverse redistribution on thallium-201 single-photon emission tomography after primary angioplasty: a one-year follow-up study. Eur J Nucl Med, 1999,26(6):633-9.

20 Machecourt J, Longere P, Fagret D, et al. Prognostic value of thallium-201 single-photon emission computed tomographic myocardial perfusion imaging according to extent of myocardial defect. Study in 1,926 patients with follow-up at 33 months. J Am Coll Cardiol, 1994,23(5):1096-106.

21 Liu P, Burns RJ. Easy come, easy go: time to pause and put thallium reverse redistribution in perspective. J Nucl Med, 1993,34(10):1692-4.