尿路结石饮食疗法

尿路结石复发的危险性在9 年内达67 % ,在25 年内达75 %。结石的成因可归结为环境与体内两大因素,饮食疗法仍不失为一种有希望的治疗尿石的方法。

饮食可以影响尿液成分和pH 值,从而影响结石的成核和生长。结石复发的预防原则是,进行饮水指导(维持每日尿量在2000毫升以上)和均衡的饮食生活指导。

一．饮水指导

①多摄入水分为增加尿量预防复发的根本。为确保一日尿量在2升以上,建议每日除饮食外再摄入2000ml以上的水分。通常则推荐每4h饮水250ml,再加每餐250ml。

②还需特别注意饮水不可仅限于白天,晚间饮一定量的水非常重要，夜间排尿时饮250ml无奶液体。

③关于饮什么样的液体，一致认为以无奶少草酸液体为宜，以自来水,矿泉水及含有草酸较少的麦茶为好。建议摄人液体的一半为水，另一半患者可以自己选择。饮用枸橼酸酸化的饮料（柠檬汁、桔子汁）可降低泌尿系结石的发病率，清凉饮料（碳酸氢钠类饮料）、甜味饮料(如苹果汁、葡萄汁)中因含砂糖和磷酸,可引起尿中枸橼酸减少、尿钙增加,故不推荐。草酸钙结石患者应该尽量少饮用诸如可口可乐之类的软饮料。此外,咖啡有增加尿中尿酸的可能性,但只要不过度饮用应当无碍。至于饮软硬水不必强求，而量是关键,且须昼夜兼顾。关于饮茶的建议：只要勿饮浓茶，不增加结石影响风险。

二. 饮食指导

以晚餐为中心的饮食生活习惯者因就寝时尿中利于结石形成的物质过多排泄,易导致结石形成,因此保持早、中、晚三餐的均衡性非常重要。此外,因餐后2～4小时内尿中利于结石形成的物质增加,故从晚餐到就寝前这段时间也非常重要。

尿路结石的成分有草酸钙、磷酸钙、尿酸、磷酸铵镁、胱氨酸等。（其中约80%为含钙结石,且以草酸钙为主要成分。）结石成分不同，饮食注意也有所不同。

1．含钙结石（草酸钙、磷酸钙）患者的饮食指导

1)限制过度食用动物性蛋白质

节制食物中蛋白质,特别是动物蛋白,对所有结石患者都是有益的。蛋白质的摄取量应<1.0ｇ/kg/日,植物性和动物性蛋白比以1∶1的标准进行指导。

2)建议摄取一定量的钙(600～800ｍｇ/日)

现已证实,普遍推荐的限制饮食中钙含量的做法,不但不能减少反而会增加肾结石的发生。因此现今以钙的积极摄取已成为指导主流，但对一些特殊的结石病人如Ⅱ型吸收性高钙尿患者,仍需坚持限制饮食钙的原则。

提示：

① 不应限制饮食钙，推荐多食用乳制品(牛奶、干酪、酸奶等)、豆腐、小鱼等食品。

② 不宜空腹补钙，最好在饮食同时，特别是食物富含草酸时补钙，

③ 药物超大剂量补钙（>2500mg/d）可引起高钙尿和结石。

④ 对2 型吸收性高尿钙者应低钙饮食，且必须伴以低草酸饮食,以免继发高草酸尿。

⑤ 绝经后妇女补充钙不会增加结石形成的危险性,即使有危险性,也只会发生在补钙的头几个月,为谨慎计在此期最好增加饮水量。绝经后妇女有2 型吸收性高尿钙者,应和其他患有型者一样,必须应用低钙低草酸饮食治疗。

3)限制草酸的过量摄入

已知高草酸尿是尿路草酸钙结石形成的危险因素。尿中的草酸有一半是从饮食中吸收而来。因此减少草酸从食物中摄取量和减少其吸收,才能进而减少尿中的草酸量。但由于多数食物中草酸盐含量较低,而且吸收率低,在非肠源性结石病人中限制饮食草酸盐的作用难以预料。

提示：

① 在非肠源性结石病人中限制饮食草酸盐的作用难以预料。

② 以Crohn病为代表的慢性消化道疾病、分流手术后、小肠切除术后等，对这样的患者降低饮食中草酸含量或口服钙剂以降低非结合草酸的吸收,可收到治疗作用。

③ 人们日常饮食中,富含草酸的食物有菠菜、笋、巧克力、花生、茶等；另许多食品含有的草酸量及草酸前体物质的量尚未明确,

④ 草酸本身为可溶性,用煮的方法可将汁中的草酸除去,故建议草酸含量多的食品煮后食用。

⑤ 在食用富含草酸盐的食物的同时增加摄入钙,可以抑制饮食性高草酸尿,并可减少CaOx 结晶。所以原发性钙石患者在食用草酸盐含量高的饮食时,同时补充足够的钙，可能减低草酸钙结石的风险。

4)建议摄取适量的枸橼酸

虽仍需长期的前瞻性研究来进一步证实枸橼酸盐的效果，但目前普遍认为其对预防草酸盐结石复发有益处。

提示：

① 当酸中毒、肾小管酸中毒、慢性腹泻、剧烈活动、低血钾、高血钠、高蛋白饮食等时,均可减少尿枸橼酸的排泄,相反碱中毒时可增加其排泄。故控制动物性蛋白质的过量摄取,纠正亚临床酸中毒状态十分重要。

② 草酸钙结石形成者,在深夜至黎明时尿浓缩度最高,并增加尿草酸钙饱和度和降低pH,因此晚上单剂量的3.5～5.0g枸橼酸钾钠更有效。

③ 枸橼酸在水果和蔬菜中含量较多,可从饮食中大量摄取,但同时也可能摄入大量草酸、可导致高草酸尿而抵销其增加饮食枸橼酸的裨益。

以下水果中枸橼酸含量较丰富:柑橘、葡萄柚、山莓、菠萝。柑橘较普遍用作低枸橼酸含钙肾结石的辅助治疗。

5)植物纤维

尽管流行病学研究纤维素摄入对尿石危险性的作用是矛盾的,但对照研究表明在高尿钙病人中补充饮食纤维素可以降低尿钙,从而显著地减少新结石的形成。

提示：

① 对吸收性高钙尿者，用米麸、麦糠有效，

② 正常人群中饮食纤维素对尿石症的预防保护作用还不清楚。

③ 富含纤维素的植物常同时富含草酸，应注意，勿食高草酸植物如菠菜

6）糖

大量实验研究证实，精制糖主要通过增加尿液中钙、草酸和尿酸的排泄，降低尿液pH值而增加泌尿系结石形成的危险性。故应控制糖的摄入量。

7)脂肪

Greg 等测定总的脂肪摄入与尿石形成的危险因子(尿量、尿pH、镁、柠檬酸、草酸、钙、尿酸) 之间的关系,结果发现饮食脂肪对钙石形成危险因子没有显著的影响。

8）酒

酒可以改变一些尿石的形成因素,适量饮酒不会增加结石形成的危险性。哈佛大学公共卫生学院进行为期6 年的科研随访后获悉,若每天饮用380 mL 啤酒,可使肾结石的发病危险降低21 %;每天饮用180 mL 葡萄酒,可使肾结石发病危险下降39 %。认为酒内的酒精可以抑制“抗利尿激素”,因而,适量饮用啤酒、葡萄酒等含酒精性饮料可起利尿作用,导致排尿量增多并降低尿液比重,从而能够防止尿路结石的发生。但也有人认为,酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸、乌核苷酸等促使肾结石形成的物质,因此,有肾结石的病人应尽量少饮甚至不饮啤酒。由于大多数海鲜中含有丰富的核酸,核酸由嘌呤和嘧啶组成,嘌呤经新陈代谢形成尿酸,当血中的尿酸含量增高时,它会以钠盐的形式聚集在关节和肾脏周围的软组织中,而啤酒中含有丰富的维生素B1 恰恰是尿酸嘌呤分解代谢的重要催化剂。因此,在饮啤酒时食用过多的海鲜食物,就会使血中的尿酸含量迅速增加,引起尿酸结石。

建议：

① 正常人适量饮酒不会增加结石形成的危险性

② 酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸、乌核苷酸等促使肾结石形成的物质,因此,有肾结石的病人应尽量少饮甚至不饮啤酒。

③ 在饮啤酒的同时勿食用过多的海鲜食物，以防尿酸结石。

④ 痛风者严格戒酒

9）限制盐分的过量摄取

建议：

①对所有结石患者建议采用低钠饮食,尤其是对高尿钙者

②饮食中食盐用量以<10g/d为宜

10）嘌呤

摄入大量嘌呤食物不仅能增加尿液中尿酸的排泄，易于形成尿酸结石，而且能增加内生草酸的形成，促进草酸钙结晶的形成和生长。所以应限制鱼、禽、肉、内脏等高嘌呤食物。

11)镁

现认为尿中的镁是阻止结石形成的因素之一。镁可作为治疗继发行肠道炎症性疾病和短肠综合征所致草酸钙结石的药物。但还不清楚由饮食供给镁是否能提供一个适当的尿镁水平,达到预期的保护效应。

12) 钾

饮食中钾的大部分得自柑橘类食物,由于能造成硷负荷,而使尿柠檬酸盐和PH增高。钾对结石患者的效应还不清楚。Parivar的研究证实供给钾能降低结石的危险。根据为数有限的资料看来, 补给钾并不能增加结石的危险。缺钾时,由于并发钙尿,可能使结石的危险增加。

13) 磷酸盐食

食物中的磷酸盐对尿结石的影响,依结石的成分(含磷酸盐的或不含磷酸盐的)而异。减少磷酸盐摄入对磷酸镁铵结石(鸟粪石)患者有好处。草酸钙结石增加磷酸盐摄入；磷酸钙结石减少磷酸盐摄入；鸟粪石(磷酸镁铵)减少磷酸盐摄入。

14)维生素C

是草酸的前体物质之一，大剂量应用维生素C可使尿液中的草酸和尿酸排泄增加。但是，维生素c可以和尿液中的钙结合，从而降低游离钙的浓度，减少草酸钙结石的形成。近来发现，每日摄人4g维生素C并不会导致高草酸尿症的发生，也不会增加尿液草酸钙的过饱和水平以及泌尿系结石形成的危险性。当然，超大剂量服用维生素C（6g/d以上）对某些个体是有害的。因此，不主张大量服用维生素C。

15) 维生素B6(吡哆醇)

维生素B6是草酸代谢过程中必需的辅酶，在草酸代谢过程中起着极其重要的作用。在人类，如果饮食中缺乏维生素B6，尿液中的草酸排泄量会增加。草酸钙结石患者每日服用10～500mg的维生素B6时，可以降低尿液中的草酸排泄量。近年有人发现，服用大剂量的维牛素B6能够明显地降低泌尿系结石形成的危险性。

16) 维生素D

尽管血浆维生素D与钙的排出有直接关系,但尚未发现食用过多的维生素D或长时间晒太阳与尿结石的发病率较高有关的证据

2．磷酸镁铵-碳酸磷灰石结石（感染性结石、鸟粪石）

① 最重要的是选择抗生素控制感染；

② 酸化尿液

③ 适当低钙低磷饮食。至于严格的低磷低钙饮食疗法，因多数患者难以坚持，且过于严格限制磷的摄入可能导致肌病或骨质疏松症,现并不推荐。

3．尿酸结石.

摄入大量嘌呤食物不仅能增加尿液中尿酸的排泄，易于形成尿酸结石，而且能增加内生草酸的形成，促进草酸钙结晶的形成和生长。所以应限制鱼、禽、肉、内脏等高嘌呤食物

① 碱化尿液（但保持pH<7，否则易导致磷酸钙结石）（枸橼酸钾？）

② 防止过胖，蛋白应<1.0ｇ/kg/日

③ 严格戒酒

④ 大量饮水

4．胱氨酸结石

①大量饮水，>4L/天；

②碱化尿液，使尿pH在7-7.5（多食柑橘、果汁）或使尿>4L/d

总结

结石形成的原因中可能同时存在多种代谢紊乱,饮食调节来纠正一种危险因素的同时,可能形成另一种危险因素。在具体病人的治疗饮食方案的选择上应综合全面地加以考虑,并结合病人的全部饮食历史。目前认为的推荐饮食为大量饮水、限制钠盐摄人、限制草酸、限制糖及动物蛋白、避免富嘌呤食物、增加食用富含枸橼酸的水果，不应盲目限制钙盐摄人。