肝淀粉样变性

淀粉样变性是一种细胞外淀粉样物质沉着于血管壁及组织中引起的疾病，病变可以局限于一个器官，也可能周身性使多器官、多系统受累。主要侵犯心，肾、肝、脾、胃肠、肌肉和皮肤等组织器官。侵及肝脏时，称之为肝淀粉样变性。
一、淀粉样变性病的分类
周身淀粉样变性目前尚无全面满意的分类，其中按发病机理的分类最被采纳，共分为五类，即：(1)原发性淀粉样变性；(2)多发性骨髓瘤伴发的淀粉样变性；(3)继发性淀粉样变性；(4)局灶性淀粉样变性；(5)家族性淀粉样变性。
肝淀粉样变性确切地说是周身淀粉样变性的一部分，按显微镜下所见大致分为以下三型：
1．肝小叶内浸润型 含免疫球蛋白轻链片段的淀粉样蛋白(AL)沉积于Diss间隙和窦间隙，正常肝细胞索受挤压或扭曲，仅剩少量的正常肝细胞。本型约占肝淀粉样变性的25％。
2．汇管区和血管周围浸润型 淀粉样蛋白(AA)浸润汇管区的血管壁，又称血管型，肝实质可以不受侵犯，或仅有少量淀粉样物浸润到Diss间隙和窦间隙。约占肝淀粉样变性的40％以上。
3．混合型 兼有上述二型的改变，约占20％。
二、临床表现
局灶性肝淀粉样浸润，可不出现症状，仅有超声，CT或活检时发现。周身淀粉样变性涉及肝脏者报道17％一90％不等。至少50％表现为肝肿大，脾肿大约有8％，病初少有黄疸。严重可出现门静脉高压、腹水、曲张静脉出血。肝肾同时受累时可有低蛋白血症和高胆固醇血症。
肝淀粉样变性是周身淀粉样变性的一部分，因此全身表现及其他系统表现多见。常见的首发症状有疲乏、无力、体重下降、劳累后气短、水肿等。根据受累器官不同可出现相应的症状，如腕管综合征、肾病综合征、充血性心力衰竭、吸收不良综合征、周围神经病变或体位性低血压等。蜡状皮肤病和巨舌症是很有诊断价值的征象。
三、实验室诊断
一般化验ALP升高，多在正常上限的2倍以内，可有轻度黄疸，转氨酶多正常。淀粉样变性常有凝血障碍，以凝血酶原时间延长为主。
放射性核素硫胶体锝肝扫描可见肝脏对放射性摄取均匀一致地轻度减低，对肝淀粉样变性有辅助诊断价值，并能动态观察疾病的进展及治疗效果。超声显像可见肝内不规则致密回声光团，但无特异性。CT成像显示肝脏密度减低。
活体组织检查是诊断全身性淀粉样变性最主要和最可靠的手段。腹部皮下脂肪组织活检阳性率最高，在AL型可达95％，AA型为66％，并且安全易行，直肠活检阳性率占85％，齿龈活检阳性率约为50％。
全身性淀粉样变性患者有50％肝脏受侵犯，但由此而引起的临床肝病却不常见。况且，肝穿刺活检可引起严重的，甚至致死性的出血并发症。因此，对已确诊的全身性淀粉样变性患者，很少有必要进行肝活检来证实肝脏的淀粉样浸润。必要时可在腹腔镜直视下进行活检。
肝淀粉样变性的确诊需经肝穿刺活检。组织中的淀粉样物质经刚果红染色后，在极化显微镜下呈绿色双折光，具有诊断价值。借助免疫组织化学方法，应用特异的抗血清能精确区分淀粉样蛋白和不同的轻链类型，不仅对诊断，而且对选择治疗方案均有重要意义。
四、治疗
淀粉样变性的治疗目的是防止淀粉样物质的进一步沉积，促进或加速已沉积的淀粉样物质的吸收。
对于继发性淀粉样变性的患者，如基本病因(慢性骨髓炎、结核病、类风湿性关节炎等)得到控制，淀粉样变性可停止发展甚至消退。
原发性淀粉样变性患者目前采用的治疗措施有：
1．苯丙氨酸氮芥(melphalan)与强的松(prednisone)联用MP方案的用法：苯丙氨酸氮芥0.5mg／(kg/d)，分两次服，强的松0．8mg/kg．d)，分4次服，7d为1疗程。每6周重复1个疗程，可长达数月至数年。苯丙氨酸氮芥每个疗程增加2mg／d，直至出现中等程度的白细胞或血小板减少。如发生严重的白细胞或血小板减少，苯丙氨酸氮芥的剂量亦要相应减低。
2．二甲亚砜(DMSO) 原为一种工业用溶剂，1974年Isobe和Osserman首先发现其在体外能溶解淀粉样纤维丝，此外能抑制血清淀粉样蛋白(SAA)合成，抑制炎症反应。可减少酪蛋白引起的鼠淀粉样变性。DMSO的用法为每15g配成10％溶液，分3次在餐前与果汁同服；开始治疗后至少应用6个月，无效时可试用其他方法。有效者继续应用，病情控制后逐渐减量，并以合适剂量维持；疗程可长达数年。减量过早，过快或骤然停药均可导致病情恶化。DMSO无毒性，长期应用安全，但患者呼吸有恶臭。效果不满意。
3 .秋水仙素 秋水仙素能抑制肝细胞合成SAA，并能防止酪蛋白诱发的AA淀粉样变性，临床用于治疗家族性地中海热伴发的淀粉样变性，效果较好，早期应用尚能防止或延缓肾功能衰竭的发生；明显延长生存期。秋水仙素对其他类型的淀粉样变性的疗效尚待研究。
五、预后
淀粉样变性患者的预后取决于病因和肾脏受侵犯的程度。中数生存期1年左右，5年生存率约13％，10年生存率仅为1％。血清胆红素增高(>25umol／L)的患者预后不良，均在5个月内死亡。常见的死亡原因为继发感染和心、肾功能衰竭。