急诊胰腺炎验案

广东省中山市中医院肛肠科，广东省陈金泉名中医传承工作室。

患者:方xx,男，36岁。门诊号:９８２５９０６２xx.

初诊:２０１８，６、２8上午。

主诉:左中上腹及脐周疼痛３天。

现病史:病者发病前1天(６月２５日)晚攴时自饮萄葡酒１瓶(７５０ｍｌ)始后渐觉左侧中腹部疼痛,嗳气不适，次日(26日)下午再食蛋糕１个,至晚上８时开始左脐周疼痛加重,当晚入睡后至１２时左右腹痛难忍，痛至苏醒。但无呕吐腹泻无发热.。２7日０１时３８分到本市某三甲医院急诊,当时值斑医生体查:体温正常,血压:１３１/８２ｍｍＨｇ,Ｒ２１次,ＨＲ:８９/分,腹软.脐周及上腹压痛,无反跳痛.生化检查血常规报告,白细胞22.19(10ˉ9/L)淋巴细胞(%)１１.３０%,单核细胞１.１４,中性粒细胞１８.３４(10ˉ9/L),中性粒细胞(%)８２.７%,红细胞４.８６(10ˉ１２,/L),脂肪酶１０１ｕ/l(正常值１３-６０)血萄葡糖６.５(ｍｍｏｉ/l.)淀粉酶３３ｕ/l,小便常规尿胆原１(+)尿旦白１(+),尿微白蛋白≧１５０ｍｇ/L。西医诊断:腹痛查因。中医诊断:腹痛(气滞血瘀型)。处理:５%萄萄糖注射液２５０ｍｌ+间苯三酚８０ｍｇ,０·９氯化钠注射液１００ｍｌ+法莫替丁针２０ｍｇ,左氧氟沙星氯化钠注射液静滴.至０４时１８分再予枸椽酸雷尼替丁12片每次2片口服,日2次。和胃消痞合剂(本院制剂)3瓶,每次30ml口服补液盐散剂1合,每次1袋.口服,日3次、四磨汤口服液9支,每支1支,口服,日3次,头孢克洛缓释胶囊1合.每次2粒.日服2次.。经上述治疗处理后.患者腹痛仍未见缓解,6月27日下午3时复到该院内科门诊，经治医生开出CT上腹检查(时复),尿液分析检查,但无开出治疗药物。今天(27日)上午,因仍腹痛难忍,经朋友介绍,到本人处诊治。

病者主诉左中腹疼痛,行路时加重,伴腹胀嗳气,大便软日１次。刻诊面色较谈白.略有疲乏之貌。舌淡红苔黄,脉弦数。查体腹软,左中腹外侧明显深压痛.无反跳痛。2018、6、28上腹ＣＴ检查报告:胰腺尾部体积稍增大,邻近脂肪间隙模糊,左肾前筋膜增厚，CT诊断:胰腺尾部改变并左肾筋膜增厚,考虑急性胰腺炎。小便常规分析无明显异。

西医诊断:急性胰腺炎。

中医辨治:小陷胸症。(热结胸胁,机舒不利)

治则:清热化湿,行气导滞。

方药;小陷胸汤合大柴胡汤加减:

柴胡1５g、黄芩１０ｇ、白芍１５g、半夏１０ｇ、枳实１０g，制大黄５ｇ、大血藤３０ｇ、白花蛇舌草３０ｇ、黄连１０ｇ、蒲公英３０、木香１０ｇ、甘草１０ｇ。先予１剂１天,药渣复煎,日服２次。以观效果。治疗期间除注意清淡饮食及避免过劳外,未作禁食及输液处理。

二诊:２０１８、６、２９.

主诉昨天服上药后大便烂,日排２次,当晚９时便后腹胀痛明显减轻.今早腹胀痛完全消失,唯快步走路振动尚有少许腹痛.查腹软,左中腹原深压痛已消失。舌淡红,苔微黄.脉弦弱。即复血及小便常规:白细胞１０.０２(10ˉ9/L)淋巴细胞(%)１９.５０%,单核细胞０.８０(10ˉ9/L),中性粒细胞６.９３(10ˉ9/L),中性粒细胞(%)６０.１０%,红细胞４.５１(10ˉ１２,/L),脂肪酶３３ｕ/l(正常值１３-６０) ,淀粉酶２５ｕ/l,血糖6.6mmol/L,小便常规未见异常。药已显效.效不更方。继守上方原方三剂三天。

三诊：２０１８、７、２

主诉:服药三天后腹胀痛已完全消失,快步走路振动腹部已不疼痛。大便正常日１次,略感乏力。查面色较淡白,左中腹原深压痛消失。即复血常规:白细胞１２.15(10ˉ9/L),中粒细胞８.７４(10ˉ9/L), 中性粒细胞(%)７１.９０(%).红细胞４.７９(10ˉ１２,/L),苔淡红微黄.脉弦无力。

患者虽腹痛症状消失,但患者乏力,面色淡白,脉弦无力,但从血常规白细胞偏高分析,患者胰腺炎炎症可能仍未彻底消除,有炉火未熄之虑且患者面色淡白、乏力。有正气渐虚之象。宜继守上方去苦寒之黄苓、黄连、蒲公英、消痞止痛之枳实、木香加党参、白术、陈皮以益气扶正。

处方:柴胡1５g、党参１５ｇ、白术１５ｇ、茯苓１５,陈皮１０ｇ、甘草１０ｇ、白芍１５g、半夏１０ｇ、枳实１０g，大血藤３０ｇ、白花蛇舌草３０ｇ。四剂四天,

四诊：２０１８、７、６.

患者精神好,腹胀痛及快步走路时左中腹已６天未见疼痛。二便正常日１次,乏力显减。左中腹原深压痛消失。刻诊再次复血常规:白细胞７.９1(10ˉ9/L),中粒细胞４.６５(10ˉ9/L), 中性粒细胞(%)５８.７０(%).红细胞４.７９(10ˉ１２,/L),血红蛋白１５２ｇ/l。舌淡红苔薄,脉缓。至此患者急性胰腺炎经９天纯中药治疗,腹痛完消失,血常血规白细胞恢复正常,临床告愈。为防复,继守７月４日方以善后。

处方:柴胡1５g、党参１５ｇ、白术１５ｇ、茯苓１５,陈皮１０ｇ、甘草１０ｇ、白芍１５g、半夏１０ｇ、枳实１０g，大血藤３０ｇ、白花蛇舌草３０ｇ。七剂七天.

按: 急性胰腺炎是由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所导致的急性化学性炎症，本病分轻和重型２种,是临床常见的急腹症之一。根据胰腺炎发病常有“心下满痛”、“拒按”等症状,急性胰腺炎可归属于祖国医学“结胸”、“隔痛”、“脾心痛”等范畴，如《灵枢・厥病篇》记载“胀痛满，心尤痛甚。胃心痛也……痛如心椎针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”《杂病源流犀烛・心病源流》：“腹胀胸满，胃脘当心痛，上支两胁，咽膈不通，胃心痛也。”上述祖国医学描述的症状与急性胰腺炎的临床表现基本一致。其发病原因多与饮食不节，恣食肥腻醇酒，酿湿化热，损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，积滞于中，邪热食滞互结，腑气不通,湿热蕴结中焦而发病。

本患者病前自饮红酒１瓶,复饱食蛋糕而突发腹部胀满疼痛,本院急诊科初诊为腹痛查因，虽经中西抗菌、制酸、止痛等治疗,但腹痛症状末见缓解，而邀余诊疗。刻诊时见患者腹痛持续.左腹侧深部触痛拒按,舌淡红苔微黄,脉弦。根据体征及本市某三甲医院理化报告诊断为急性胰腺炎（轻型），中医诊之为“小结胸症”。并遵《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”和《金匮要略》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。故以小胸汤合大柴胡化裁治之。方中柴胡、黄芩和解少阳；枳实、大黄内泻热结，芍药助柴胡、黄芩清肝胆之热，合枳实、大黄治腹中实痛；半夏和胃降浊.白芍、木香缓止痛.大血藤、白花蛇舌草、黄连、蒲公英清热解毒。全方共奏和解少阳,通腑泻热,清热解毒.行气止痛之功；病者药后即下利２次,腹部胀满疼痛随即痛随利减,８剂后腹痛及腹部深压痛诸症消失,血常规白细胞由22.19(10ˉ9/L)也直降至７.９1(10ˉ9/L)正常以内。后期以补益脾胃,疏肝清热之剂以善后。随访4个月无复发。

目前急性胰腺炎多以西医药为主或中西医结合治疗.有西医生认为“中医中药可促进胃肠功能恢复,减缓细菌移位,但不能治疗胰腺炎”。本例以纯中药治疗急性胰腺炎(轻型)表明：临床只要辨治得当,单纯以中医药也可快速治愈轻型急性胰腺炎。

2018、7、8整理.

特别注意：如需应用及引述上述方药者，请注明出处并应在中医执业医师指导下用药。