神经内镜在三叉神经痛显微血管减压术中的应用

【摘要】 目的 探讨神经内镜在三叉神经显微血管减压手术中的临床应用。方法 对63例行显微血管减压手术治疗原发性三叉神经痛患者的临床资料和疗效进行回顾性分析。术前均行头颅MRI 检查排除肿瘤等其他因素所致的继发性疼痛，行T2WI_DRIVE_HR序列检查判断可能的责任血管。手术入路：均为枕下乙状窦后入路；手术方式：所有病例均采用手术显微镜与神经内镜相结合进行手术。 结果 60例病人术后当天疼痛消失；3例术后部分缓解。1例术后出现听力减退者；2例出现岩静脉分支撕裂（显微镜操作时）；无其他并发症发生。随访3～30个月，复发2例。结论 显微血管减压术（MVD）是一种有效的治疗原发性三叉神经痛（ITN）的手术方式；通过神经内镜和手术显微镜相互辅助，可以取长补短，提高了手术的精准率，减少了并发症的发生，是一种更精准、更安全、更有效的手术方式。

【关键词】 神经内镜；三叉神经痛；显微血管减压术

目前，针对原发性三叉神经痛(idiopathie trigeminal neuralgia，ITN)病因的血管压迫理论已被众多学者所接受。因而，显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)也被公认为惟一针对病因治疗三叉神经痛的措施。但是由于术者经验不足，手术技巧缺乏或操作不当等原因，会出现责任血管辨认错误、遗漏或神经根减压不完全等情况，影响手术治疗效果，甚至导致并发症的发生。近年来，随着微侵袭神经外科理念的普及，神经内镜的应用领域不断扩大。我院自2014年5月至2017年3月运用神经内镜联合显微镜进行显微血管减压手术治疗ITN患者63例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组三叉神经痛患者共63例，其中男性33例，女性30例。年龄40～79岁，平均61岁；病史8个月～14年，平均4年；临床表现：右侧痛26例，左侧痛37例；疼痛范围：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支者4例，Ⅱ、Ⅲ支者59例。所有患者均经过药物或其他方法治疗效果不佳，疼痛均较剧烈且发作频繁。其中5例患者曾以牙痛就诊口腔科，给以拔牙治疗。术前均行头颅MRI平扫以及磁共振血管成像检查(MRA)，排除肿瘤等其他因素所致的继发性疼痛。行T2WI_DRIVE_HR序列检查判断可能的责任血管（图1、2）。术前常规检查示患者无明显手术禁忌。

图1 小脑上动脉呈袢状压迫三叉神经。

图2 小脑上动脉与岩上静脉关系密切。

1.2仪器设备 显微镜：德国Leica公司生产 的M720 OH5手术显微镜及其配套录像、显示设备。内窥镜：德国AESCULAP集团生产的300硬性神经内镜及高清彩色显示器。

1.3手术方法 气管插管全麻，患侧向上侧卧位。枕下乙状窦后直切口，骨窗直径2.0～2.5cm。操作方法分两种：一、显微镜为主，神经内镜为辅：硬膜切开后先在手术显微镜下缓慢逐步释放脑脊液，探查显露三叉神经；再置入神经内镜对三叉神经多角度全程探查，观察神经周围血管的分布和走行情况，尤其注意显微镜视野死角部位，避免遗漏责任血管；找到责任血管后，显微镜下充分游离责任血管，应用Teflon棉隔开责任血管与神经的压迫点或接触点；再次应用神经内镜进行观察，查看有无遗漏责任血管以及垫片是否需要调整。二、神经内镜为主，显微镜为辅：硬膜切开后先在显微镜下缓慢逐步释放脑脊液，探查桥小脑角区，扩大桥小脑角区硬膜下间隙；置入神经内镜对三叉神经多角度全程探查，观察神经周围血管的分布和走行情况；找到责任血管后，在内镜下充分游离责任血管，应用Teflon棉隔开责任血管与神经的压迫点或接触点。最后观察术区有否出血，生理盐水冲洗排气。严密缝合硬膜，钛板修复骨窗。缝合皮下及皮肤，包扎切口。所有病例均未放引流管。

2 结果

2.1术中所见：术中发现责任血管为单纯小脑上动脉者47例(74.6%)、小脑上动脉和岩静脉共同压迫者10例(15.9%)、小脑上动脉和基底动脉共同压迫者2例(3.2%)、小脑前下动脉和岩静脉共同压迫者1例(1.6%)、单纯岩静脉压迫者1例(1.6%)、单纯基底动脉压迫者2例(3.2%)。

2.2疗效：60例病人术后当天疼痛消失；3例术后部分缓解。1例术后出现听力减退者；2例出现岩静脉分支撕裂（显微镜操作时）；无其他并发症发生。随访3～30个月，复发2例。

3 讨论

1966年，Jannetta首先将手术显微镜用于ITN手术，提出显微血管减压术(MVD)。手术通过充分游离责任血管既缓解了面部的疼痛发作，又完整地保留了三叉神经的功能。该手术效果显著，微创，安全性高，复发率低，并发症少，目前已成为临床ITN的首选手术治疗方法[1]。由于桥小脑角区解剖结构复杂，三叉神经毗邻神经血管众多、位置深在，手术空间狭小，增加了手术的难度。MVD术后效果不佳或并发症发生往往与以下因素有关：①由于术中显露不佳致责任血管辨认错误或遗漏；②责任血管未能完全推移离开神经根部；③垫棉放入位置不当和/或大小不合适出现脱落或移位；④垫棉过薄仍可将责任血管的搏动性冲击压迫传导至神经根部；⑤垫棉过厚、弹性丧失，致使神经受压张力过高，对责任血管的搏动性冲击依然敏感；⑥局部过多的操作、牵拉，致小脑、颅神经和/或其滋养血管损伤等。由此可见，手术者对桥小脑角区显微解剖的熟悉、熟练的显微手术操作技巧以及对责任血管的正确判定和充分减压是提高手术疗效的重要保证。

常规手术显微镜的局限性：常规显微镜仅提供管状直线光源，视野局限，深部照明弱，对深部、神经后方结构存在视野盲区；且在手术通道中常被内听道嵴阻挡，也造成部分盲区。因此，常常难以对责任血管进行正确的判断和减压，影响手术治疗效果（图3）。术中还要不断变换显微镜视野方向和反复牵拉组织以求能够清晰充分暴露，从而其增加了脑组织、岩静脉、颅神经及深部血管损伤的机会，致术后并发症发生。

图3 显微镜下可见小脑上动脉呈袢状压迫于三叉神经上方，岩上静脉属支压迫三叉神经下方，但是三叉神经REZ区显示不完全。

20世纪九十年代神经内镜的飞速发展并应用于MVD中，有效弥补了MVD中手术显微镜的不足[2]。Jarrahy等[3]统计发现19%的压迫点在显微镜下被遗漏，27%的压迫点要内镜下才能发现。我们在术中也发现有些责任血管常隐藏于神经根深面或脑干腹侧面。结合其他学者的报道[4-6]，我们发现神经内镜具有如下优势：1、镜身长，横截面小，适合在狭长的腔隙和孔道内操作。2、提供扇形光源，30°镜达到120°照射范围，可作360°旋转。实现全景观察，消除显微镜下的解剖视野盲区。不需过多牵拉脑组织和颅神经即可以看清三叉神经全段，并可检查三叉神经感觉根深面，避免遗漏责任血管（图4）。3、内镜深部照明好，可抵近观察，局部放大，成像分辨率高，能够看清责任血管是否与三叉神经及脑干有穿通支，避免穿通支损伤后对神经和脑干造成功能障碍。4、利用内镜可以清晰地看到置入垫棉的位置，了解减压是否充分，是否造成血管成角或过度扭曲，是否对三叉神经再次压迫，判断减压效果。由此可见，神经内镜有助于责任血管的判断、评价神经根部减压情况及垫棉的大小和位置等，对提高手术治疗效果，减少症状复发和并发症发生有明显的临床意义。

图4在神经内镜下进行观察，与显微镜下（图3）相比，三叉神经走形全程显示完整，责任血管与三叉神经位置关系清晰。

2002年，Jarrahy首先报到了完全内镜下血管减压术治疗1例三叉神经痛[7]。也就是说，目前的MVD手术已经从单独显微镜手术、神经内镜辅助下显微镜手术发展到单独神经内镜手术。但是也有学者主张内镜的使用以探查为主，为减少操作风险不建议在内镜下的分离减压[8]。与显微镜相比，神经内镜在应用时也有一定局限性：1、内镜为平面成像，缺乏立体感，需要术者手眼协调。2、内镜后方为视野盲区，器械进出必须在内镜的视野之内，所以要求术者双手协调。3、内镜下手术，多为单手操作，对蛛网膜增厚黏连较重、责任血管复杂的病例，手术操作必然受到限制。4、由于术区空间狭小，要求术者手臂必须稳定，否则容易对深部组织结构造成医源性损伤，带来灾难性后果，术者要有一定的内镜操作经验和功底。

鉴于显微镜和神经内镜各自的特性不同，都有其局限性，单用哪一种方法都有可能影响手术的疗效或增加手术的风险。因此，互相辅助的MVD手术便显得更加实用。我们在术中采用了显微镜为主、内镜为辅和内镜为主、显微镜为辅两种手术方式，将神经内镜与显微镜有效的结合，做到优势互补，提高了手术疗效，减少了并发症的发生，是一种更有效，更安全的手术方式。

参考文献

1.Sindou M．Trigeminal neuralgia:a plea for microvascular decompression as the first surgical option.Anatomy should prevail[J].Acta Neurochir(Wien).2010,152(2):361-364

2.Magnan J,Chays A,Lepetre C,et al.Surgical perspectives of endoscopy of the cerebellopontine angle[J].Am J Otol.1994,15(3):366-370.

3.Jarrahy R，Berci G，Shahinian HK．Endoscopy-assisted microvascular decompression of the trigeminal nerve[J].Otolaryngol Head Neck Surg.2000,123(3):218-223.

4.El-Garem HF,Badr-El-Dine M,Talaat M,et al.Endoscopy as a tool in minimally invasive trigeminal neuralgia surgery[J].Otol Neurotol.2002,23(2):132-135.

5.Abdeen K,Kato Y,Kiya N,et al.Neuroendoscopy in microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacialspasm:technical note[J].Neurol Res.2000,22(5):522-526.

6.King WA,Wackym PA,Sen C,et al.Adjunctive use of endoscopy during posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies[J].Neurosurgery.2001,49(1):108-115;discussion 115-156.

7.Jarrahy R,Eby JB,Cha T,et al.Fully endoscopic vascular decompression of the trigeminal nerve[J].Minim Invasive Neurosurg.2002,45(1):32-35.

8.荣道建，杨晓健，赵俊伟，等．神经内镜辅助三叉神经痛显微血管减压术［J］．临床神经外科杂志．2015，12(2):89-91．