卵圆孔未闭算病吗？

卵圆孔的形成在胚胎发育至第6、7周时，心房间隔先后发出2个隔，先出现的隔为原发隔或称第一隔，后出现的隔为继发隔或称第二隔，原发隔自心房中线背侧壁呈半月形长出，向房室管生长与心内膜垫融合，与房室隔尾端部留一小孔，称为原发孔。在原发孔未闭合前，原发隔近头端部分形成一孔，称继发孔，是胎儿时期的血液的正常通道。同时在第一隔的右侧由心房壁上又长出一镰状形隔，称继发隔或称第二隔，此隔不继续生长分离心房中途停止，镰状形凹陷呈卵圆形称卵圆窝，卵圆窝处原发隔与继发隔未能粘连融合留下一小裂隙称卵圆孔。

卵圆孔一般在生后第1年闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO），成年人中约有20%~25%的卵圆孔不完全闭合。

尽管在几个世纪前就有了PFO的描述，但没有人认为PFO会造成临床后果，因为人们认为PFO的分流量太小，不会造成血流动力学改变。

再来说说反常栓塞

是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统，引起缺血性脑卒中和心、肾以及外周系统栓塞。1972年，Meister等提出了反常栓塞的诊断应符合以下4点：（1）无左侧心脏栓子源的全身性或脑动脉栓塞；（2）患者有静脉血栓和／或肺动脉栓塞；（3）有心脏右至左的分流；（4）有持续性右心内压升高（如：肺动脉高压）或短暂性右心内压升高（如：Valsalva动作或咳嗽）。反常栓塞发生率占动脉栓塞的2％～16％。从1877年Cohnheim首先描述源于静脉系统的栓子可通过心房的右向左分流进入体循环形成反常栓塞的现象以来，临床已发现脑血栓、气体栓塞或脂肪栓塞和潜水时发生的神经减压病都与反常栓塞有关。

卵圆孔未闭与反常栓塞

随着超声心动图的问世，在某些病例可见到大的血块附着于卵圆孔、骑跨在房间隔上。这些大的凝血块通常进入肺循环，产生肺循环栓子。可以推测，有些小的静脉栓子可能经过PFO从右房到左房，然后进入体循环。如果小栓子进入脑部，就可能引起一些不良后果如脑卒中。如果卵圆孔已经闭合，直径1~3mm的小栓子一般会流入肺循环。由于肺血管比较粗大，小血栓一般不会有什么临床症状。

反常栓塞的病因假设要具备两个前题。第一是小静脉栓子的存在：在大多数不明原因脑卒中的病例中不能发现明显的静脉血栓的来源，可能由于人们对静脉循环的影像学分辨能力还仅限于肉眼粗视程度。不明原因脑卒中后通过静脉造影检查能够发现深静脉血栓的不到10％。然而最近的研究对不明原因脑卒中的患者采用MRI肾盂静脉造影的方法发现肾盂深静脉血栓形成的发生率为20％。每一个孕妇都在曲张的静脉内潜伏有大量的小血栓。另外，随着年龄的增长，静脉曲张会变得越来越普遍，因此，小静脉血栓的来源也会相当普遍。反常栓塞的第二个前提是经过PFO的右向左分流：在经食道和心内超声心动图上，彩色多普勒血流显示经过PFO的血流方向可能主要是左向右分流。然而在正常的呼吸周期，PFO患者也可能会有间断的右向左分流，患者在valsalva动作、用力或咳嗽时，右房压超过左房压，这时会有显著的右向左分流。当然，在一些右房压慢性升高的病例如肺动脉高压、慢性阻塞性肺部疾患和肺栓塞等，PFO有连续的右向左分流。这些均可能引起反常栓塞。

反常栓塞与不明原因脑卒中

缺血性脑卒中有35％～40％的原因不明。这些病例尽管缺乏明显的栓子来源，但仍存在某种形式的栓塞机制。虽然PFO患者直接检测到血栓很少，还没有PFO与反常栓塞的因果关系的证据，人们仍假设不明原因脑卒中（cryptogenic stroke），特别是年轻患者（<60岁）可能是由于小的静脉栓子通过卵圆孔反常栓塞引起，只是这一假设无法用任何医学影像试验直接证实。

如果一个年轻人（60岁以下），没有任何明显的脑卒中易患因素，突然出现神经功能受损，MRI图像显示孤立的新近出现的脑卒中，这就是将反常栓塞考虑为脑卒中病因的常见临床。10％～20％的病例MRI上有多发异常，提示以前曾发生过栓塞，部分栓塞没有出现临床表现。不明原因脑卒中的诊断是一种排除诊断。在MRI上必须没有其它能够解释患者神经系统表现的结构异常。另外患者没有导致脑卒中的其他潜在的病因，如心房颤动、二尖瓣狭窄以及升主动脉、颈动脉、脑血管没有明显的动脉粥样硬化。患者要常规行经食道心脏超声心动图排除任何心源性栓子，还要评价患者静息时及注射盐水激发后经过房间隔的多普勒血流，鉴别房间隔处有无右向左分流。

不明原因脑卒中亦有诱发因素，约5％患者在静脉血流淤滞后不久出现脑卒中，例如长时间的空中旅行或自动驾驶后；10％的患者与体力活动有关，如洗浴或抬重物。另外，妊娠亦是一个诱因，怀孕是静脉血栓的易患因素。有学者提出，对孕妇特别要注意药物的选择和介入治疗的时机，可在妊娠的最后3个月关闭PFO，一方面减少放射线对胎儿的影响，另一方面避免分娩时的用力使PFO处右向左分流增加，使脑卒中复发的危险性增加。

只有不明原因脑卒中是反常栓塞？

不明原因脑卒中的定义的定义只是限于55～60岁以下的人，因为老年患者的脑卒中多被认为是动脉粥样硬化所致。一项有趣的观察研究提出了一个重要的问题，那就是老年人群中PFO的存在有什么潜在的影响。该研究的一个子项目对250名不明原因中风患者行TEE检查，根据患者是否存在PFO进行分组，并按3个相匹配的年龄段将亚组患者进行比较。在小于55岁的年龄段，今后两年复发性脑卒中和死亡的发生率在PFO患者和无PFO患者中没有差异（2％vs 9％，p=0.15）；在55～64岁年龄段，没有显著性差异（10％vs 14％，p=0.7）；然而在65～85岁年龄段，PFO患者复发性脑卒中和死亡的危险性是无PFO患者的3倍（38％vs 14.5％，p=0.01）。PFO是增加脑卒中危险性的独立预测因子，独立于高血压、糖尿病、高胆固醇血症等传统的动脉硬化危险因子。另外这种危险性与大孔径PFO无关，大孔径的PFO随着年龄的增加逐渐减少。

这些观察也提示，老年栓塞性脑卒中患者PFO的存在比并行的动脉粥样斑块更重要。换而言之，一位70岁的脑卒中患者在颈动脉、主动脉弓有轻微的粥样斑块并不意味着脑卒中的原因就是动脉硬化，脑卒中更可能是由于经过卵圆孔的反常栓塞引起的。推测随着年龄的增加，静脉血栓的危险性增加，右室顺应性下降引起右房压升高，因此增加了反常栓塞的危险性。虽然这一假设需要在老年脑卒中以及PFO患者的随机前瞻性试验研究中进一步被证实，但我们可以认为老年脑卒中患者既需要接受动脉硬化治疗，也需要关闭心内反常栓塞的异常通道。

另外，也发现卵圆孔未闭与减压病、偏头痛等的发病有关，闭合卵圆孔可能有益于上述患者。

卵圆孔未闭介入治疗

国内外已开始对卵圆孔未闭开展积极的介入治疗，经皮导管卵圆孔未闭封堵术已逐步成为卵圆孔未闭导致脑卒中的主要治疗方法，多项随机临床研究已提示：介入封堵与药物治疗对照，1年后脑卒中复发率或一过性脑缺血发作减少；但对年龄较轻的脑卒中伴有卵圆孔未闭患者介入封堵指征还没有国际国内指南，而有人提出①心房水平分流量大于50个气泡；②合并有房间隔瘤；③多发性脑卒中；④脑卒中前有乏氏动作所诱发等四种情况的两种应积极采用介入封堵治疗。