今天你拉筋了么---论腓肠肌挛缩症的防治

人类的腿肚子，也就是小腿的腓肠肌——常说的“大筋”所在位置，很容易因为各种原因发生不可逆挛缩——也就是腓肠肌挛缩症，往往伴发于平足症、踇外翻、马蹄高弓足、陈旧踝关节骨折等，是足踝常见病。下面胡一刀医生给大家扒一扒小腿拉筋那些事儿。

什么是腓肠肌挛缩症？

首先要告诉大家，我们常说的腓肠肌挛缩属于非痉挛性腓肠肌挛缩，和我们日常生活常说的小腿“抽筋”不是一回事。非痉挛性腓肠肌挛缩是指无支配小腿区域的神经的病变且无小腿肌肉本身病变情况下，发生的单纯小腿腓肠肌短缩，属于功能性疾病。这种疾病是因为小腿肌肉挛缩，限制了患者在步行过程中膝盖的伸展功能以及踝关节背伸也就是脚往上翘的功能，常常会导致患者走路异常、小腿肌肉张力的异常、小腿肌肉力量不平衡甚至肌肉无力等症状表现，严重影响患者的生活质量。在加重时候，足踝部会伴发多种继发性问题，如跟痛症、足底跖筋膜炎、平足症、马蹄足、膝反屈、糖尿病足溃疡、跖痛症、中足及外足疼痛、前中足关节炎、拇外翻或神经卡压等。在儿童患者中，这种症状往往与先天性马蹄足、小儿麻痹或者脑性瘫痪疾病相关。

如何诊断？如何预防？

我们常用一个简单的查体来判断是否有踝关节背伸实验：又称跟腱腓肠肌试验（Silfverskiold试验），如果是单纯跟腱挛缩，踝关节被动背伸(伸膝)小于10°，踝关节被动背伸(屈膝90°)小于10°；如果是腓肠肌挛缩踝关节被动背伸(伸膝)小于10°踝关节被动背伸(屈膝90°)大于10°。如图1，2所示

图1

图2

保守治疗：中国有句俗话，筋拉一寸，寿长十年。老祖宗千百年传下的话，寿长十年不一定有，但是强身健体防病治病确实有一定科学依据。尤其是针对腓肠肌挛缩，自身的功能锻炼肯定是第一位的。各类保守治疗包括康复锻炼（拉伸腓肠肌、足底筋膜拉伸、康复锻炼鞋垫等等）、体外冲击波治疗、针灸治疗等。可参考胡一刀医生科普文章“足踝受伤做了手术/打了石膏，关节僵硬不灵活，怎么办？？？”

锻炼没效果？微创手术

目前外科治疗非痉挛性腓肠肌挛缩方法主要包括：跟腱延长术、内镜下的腓肠肌松解术、Baunmann术、Stayer术以及开放性腓肠肌松解术、超声介导下的微创腓肠肌松解术等等。早在1800年就有学者就提出以手术治疗该种疾病，且分别在1913年、1924年、1950年提出了不同的术式，而在1970年后被应用于马蹄足的治疗。不同术式优劣势分别不同，术后主要可能的并发症主要为瘢痕问题、术后创面愈合问题以及感染、神经损伤等问题。手术的主要原理均为松解小腿后侧肌群，减轻或解除腓肠肌痉挛，恢复患者小腿肌肉张力，从而恢复患者步态及足部负重。以此缓解患者症状（图3）。近年来利用无水关节镜技术进行腓肠肌松解由于损伤小，而日益受到足踝外科医生和患者的推崇。胡一刀医生所在南方医院创伤骨科进行镜下或者非镜下微创腓肠肌松解都具有丰富经验。

图3常见不同平面的腓肠肌松解术的切口选择

图4A

图4B

图4C

图4A,B,C为内镜下腓肠肌挛缩松解术

术后我们应当如何康复锻炼？

一般来说腓肠肌松解手术都是伴随其他足踝手术进行。术后加压包扎3-5天，将踝关节以支具固定于中立位（也有文献说是10度背伸）1-2周（也有文献提议应当跖屈3周后再中立位固定3周，更换石膏或支具后就可以开始负重，去除石膏再开始锻炼）。若行内镜下微创术式可术后3-5天下地穿平底鞋部分负重，若为切开术式为1-2周后在疼痛忍受范围内穿行走靴部分负重、外出行走（若有骨性手术则需6周后开始部分负重），4-6周后穿常规平底鞋负重行走，平均术后8周患者可恢复正常工作生活。

常规术后1周逐步开始跟腱拉伸训练、踝关节活动训练，2天一次，伴足底跖筋膜炎患者继续行足底筋膜拉伸训练。术后3周后，建议患者开始踝关节弹性训练、足部力量锻炼以及提踵训练（eccentric calf stretching excercise：台阶上双足跟悬空，交替单足提脚跟），患者可以开始低强度的锻炼比如：游泳、骑自行车、空中漫步机等。术后6-8周后：患者应当复诊来评估是否可以无限制参与各项运动。

意外的疗效

松解腓肠肌能有效加强其他足踝病变的手术效果。很多女性患者反映做完该手术后“小腿肚”变细，实际上是由于腓肠肌表面腱膜松解之后肌腹不再收紧从而使腿型变得好看，起到了“美腿效果”。

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