杨洪涌教授中医药为主治疗真性红细胞增多症经验简介

吴运宝1，杨洪涌2

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510000；

2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州510000）

摘要：真性红细胞增多症属慢性骨髓增殖性疾病，多见于中老年人，西医治疗虽有一定疗效，但毒副作用较大；而中医治疗该病既有较好的临床疗效，且毒副作用小。现对杨洪涌教授中医药为主治疗真性红细胞增多症的经验进行初步总结分析。

关键词：真性红细胞增多症；滋肾养阴清肝；化瘀解毒散结；杨洪涌

杨洪涌师从全国名老中医丘和明教授，现为广州中医药大学第一附属医院内科教授、主任医师、博士生导师，长期从事中医药临床及科研工作，擅长运用中医药理论治疗血液病，真性红细胞增多症等骨髓增殖性疾病是其研究重点之一。笔者有幸侍诊左右，传承其学术，以飨同仁。

真性红细胞增多症（PV）是一种起源于骨髓造血干细胞、以红细胞异常增生为主的慢性骨髓增殖性疾病，其重要特征是造血干细胞异常克隆性、高增殖性及低凋亡性，主要表现为皮肤黏膜红紫、肢端麻木、脾肿大等，可转化为骨髓纤维化和白血病【1】。随着我国步入老龄化，以及环境污染等因素的影响，近年来PV患者逐渐增多，目前西医主要使用羟基脲、白消安和干扰素等进行治疗，有一定临床疗效，但同时存在明显的毒副作用。30多年来，杨洪涌教授以中医药疗法为主治真性红细胞增多症等骨髓增殖性肿瘤，取得了较好的疗效，现将杨教授治疗PV的经验介绍如下。

1病因病机

杨洪涌教授认为PV的主要病机为肾阴亏虚、肝经郁热、瘀毒内阻，病位在骨髓，与肝肾二脏密切相关。瘀血是本病的病理产物，贯穿疾病的始终，肾阴亏虚为本病的病理基础，肾阴为诸阴之本，“五脏之阴气，非此不能滋”，肾水不足，则水不涵木，肝经失养，疏泄无力，肝气郁结，血行不畅，血流缓慢，日久而致肝经郁热、瘀毒内阻，发为本病。根据PV本虚标实的特点，其临床表现主要可分为两个方面：一方面表现为头痛肢麻、经闭腹痛、急躁易怒、口苦胁痛、面容红赤、口唇紫红、皮肤瘙痒、舌质暗红甚者瘀斑、舌下络脉粗隆等瘀热内阻之象，另一方面表现为头晕耳鸣、腰膝酸软、乏力、盗汗等正气不足、肾阴亏虚之象。

2治法方药

2.1滋肾养阴清肝

如前所述，肾阴亏虚、肝经郁热为PV的主要病机，故治疗上，杨教授采用滋肾养阴清肝法。所谓养阴，主要指养肝肾之阴。肾为先天之本，肾藏精，精生髓，肝藏血，精血同源，肝肾同源，故应肝肾同补，治疗上应予二至丸加减为主，女贞子、旱莲草配伍而用，既能补益肝肾、滋阴养血，有无滋腻恋邪之虞，此外，麦冬、生地黄、石斛、丹参、枸杞等药可随证加减用之。《血证论》曰：“设木郁有火，则血不和，火发为怒，则血横决，怒太甚则狂，火太甚则面肿颊青，头疼目赤”。肝经郁热易致气血不和，而成瘀血、出血之象，此时清肝显得尤为重要，所谓清肝，包括解肝郁和清肝火两个方面，疏解肝之气机，肝疏泄功能正常，则血行流畅，防止瘀血形成；清泄肝火，则无肝火上炎、迫血妄行而致出血之虞。“木郁达之”，治疗上予柴胡疏肝散加栀子、黄芩为主，柴胡、川芎、郁金、枳壳、芍药、栀子、黄芩等数药合用共凑理气解郁、泻火清热之效，既能清解肝之郁热，又不致寒凉攻伐太过，而伤人之正气。

2.2化瘀解毒散结

瘀血内阻为本病之标，瘀血日久，郁而化热成毒，且瘀血不去，则新血不生，新血不生，则气血不足，瘀滞更甚，易夹痰湿，郁而成结。故化瘀解毒散结为本病的主要治标之法，“气行则血行，气滞则血瘀”，同时应该重视行气药的应用。治疗上予血府逐瘀汤合二陈汤加减为主，桃仁、红花、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、陈皮、法半夏、乳香、没药等数药，随证加减用之。因PV病程较长，瘀毒往往郁结日久，故可适当配伍使用莪术、土鳖虫、水蛭等破血以及白花蛇舌草、重楼、夏枯草、半枝莲、山慈姑、毛冬青等解毒散结之药，但应注意用量，以免攻伐太过引起出血。PV患者往往伴有皮肤瘙痒症状，常防风、白鲜皮、地肤子、土茯苓中的三药或四药合用，以达清热祛风、利湿止痒之功，疗效显著。当PV患者出现中风等并发症，遗留关节活动不利、疼痛等症状时，可宽筋藤、鸡血藤、络石藤、忍冬藤中的三药或四药合用，以达舒筋通络止痛之功。化瘀解毒散结之法所用大多为攻伐之药，易伤及正气，故治疗时应注意顾护脾胃功能，以提高患者免疫力，延缓该病向骨髓纤维化甚至白血病转变。

3病案举例

林某，女，57岁，2015年因“反复头晕头痛3年余”于广州某著名西医院就诊，经骨髓等检查确诊为：真性红细胞增多症，曾服用羟基脲及间断注射干扰素治疗，但在红细胞下降时，白细胞和血小板同步下降严重，停用西药后，血细胞则同步升高，白细胞（WBC）波动在0.5×109/L-20.3×109/L、红细胞（RBC）：2.3×1012/L-8.5×1012/L、血小板（PLT）在：25×109/L-450×109/L，因此被迫停药，渐出现头胀、胸闷等心血管事件征兆，遂求诊于杨洪涌教授。症见：口唇黏膜紫暗，头晕目眩，视物模糊，腰膝酸软，口干胁痛，乏力，大便干结，舌淡质紫暗有瘀斑，苔黄，脉细涩。血液分析示：WBC:14.91×109/L、RBC:7.96×1012/L、血红蛋白（HGB）：194g/L、PLT：407×109/L。证属肝肾阴虚、瘀热内阻，治予养阴清肝、化瘀散结，处方二至丸合血府逐瘀汤加减：女贞子15g、旱莲草15g、牡丹皮10g、枸杞10g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、赤芍10g、牛膝15g、莪术10g、枳壳10g、半枝莲20g、栀子10g、甘草6g。继续服用羟基脲片2g/日。服用14剂后，再诊，头晕好转，无口干胁痛，大便正常，舌脉同前，复查：WBC:4.76×109/L、RBC:6.56×1012/L、HGB：172g/L、PLT：175×109/L。治法同前，原方去枳壳，加菊花10g、千斤拔15g，减少羟基脲片用量。服用上方28剂后，复诊，口唇黏膜紫暗减轻，诸证好转，复查：WBC:5.51×109/L、RBC:5.94×1012/L、HGB：160g/L、PLT：109×109/L。嘱患者减少羟基脲用量，前方去菊花、牛膝、桔梗，加山慈菇、桑寄生以加强补肾解毒之力，28剂。药后再诊，症状明显改善，舌质转红润，复查：WBC:4.53×109/L、RBC:4.12×1012/L、HGB：114g/L、PLT：169×109/L，嘱患者减羟基脲量至0.5g/日，方药同前。此后数次复诊，血液分析未见明显异常，继续予养阴清肝、化瘀散结的中药治疗。

按语：该患者病程较长，肾阴本虚，长期使用羟基脲治疗，损伤阴津，肾阴不足征象更显，阴虚津液不足，血液凝滞，阻塞经脉，日久而见瘀毒炽盛之象，故辨证为肝肾阴虚、瘀热内阻，故用女贞子、旱莲草、生地黄、枸杞滋养肝肾之阴，桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、莪术诸药共奏活血散瘀之效，复以半枝莲、栀子清热解毒散结等。临证时化瘀散结虽属正治，但养阴扶正亦属紧要，故治疗过程中应注意处理好阴虚与血瘀的关系，做到“祛邪而不伤正、扶正而不恋邪”。

参考文献：

[1]沈志祥，欧阳荣仁.血液肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社.2011:2099.