发育性髋关节脱位

发育性髋关节脱位（Developmental Dysplasia of the Hip，DDH）又称为先天性髋关节脱位（Congenital Dislocation of the Hip，CDH），其发育异常包括骨骼异常（髋臼、股骨头、股骨颈）和软组织异常（关节囊、股骨头圆韧带、关节周围肌肉）。本病是导致肢体残疾的主要疾病之一，如能作到早期诊断和早期治疗临床效果是满意的。

本病女性发病率多于男性，我国统计男女之比为1：4.75，单侧脱位多于双侧。发病率与遗传因素、环境影响和生活习惯有关，但遗传因素并非为先髋脱位发病的重要因素；习惯背背婴儿的民族发生率低，如南非、中非一些地区，爱斯基摩人，朝鲜族人和广东、香港地区；喜欢用捆绑方法的民族，使新生儿髋关节固定于伸展、内收位，其发生率明显增高，如北意大利，北美印地安人，德国和北斯堪地那维亚半岛以及我国汉族的习惯。冬季出生的婴儿，其发生率明显增高。臀位产发病率较高，剖腹产发生先髋脱位较阴道产高，同时发现剖腹产中体重重的婴儿发病率高。

先天性髋关节脱位的主要病理特点是：髂腰肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口；关节囊变形呈葫芦样；股骨头颈变形呈椭圆形，股骨颈短，股骨颈前倾角增大；髋臼变形，髋臼窝浅小，呈三角形，髋臼指数增大，关节盂唇内卷；股骨头圆韧带增粗变长，关节软骨变性等。

【临床表现】

（一）病史

部分患儿由细心的母亲在哺乳期发现，大多数患儿在1岁～1.5岁学步走路或其以后才发现，很少一部分患儿由有经验的助产医师发现，髋臼发育不良或有半脱位的患者多在髋关节出现骨性关节炎疼痛症状和体征时才被发现。近年临床发现，发病人群年龄逐渐加大，越来越多的患者直到成年后因运动量过大才发现典型症状，常被误诊为髋关节滑膜炎、股骨头坏死等。

（二）症状和体征

先天性髋关节脱位的临床症状和体征随年龄不同而异。

新生儿和婴儿期 常因患儿肢体活动不正常而就诊。患儿肢体呈屈曲状，不能伸直。活动较健侧差，牵拉时可以伸直，松手后又呈屈曲状。有些患儿下肢呈外旋、外展位；或两下肢呈交叉位；更甚者髋关节完全呈僵硬状态。最常见症状为患肢短缩伴臀部、大腿内侧或腘窝皮肤皱折加多、加深或不对称，会阴部加宽，牵动患肢有弹性感等。

幼儿期 首先患儿站立走路较同龄幼儿为晚，站立时臀部后耸、腰部前凸更为突出。双下肢不对称，患肢缩短。单侧脱位患儿的走路步态呈“甩髋”式跛行；双侧脱位患儿或年龄大者走路时步态呈摇摆式跛行，即常描述为“鸭步态”。患髋多无疼痛，活动很少受限，单侧脱位者患侧大转子上移。

成年期 成年患者多无上述明显症状和体征，而多以劳累后髋部疼痛为主诉就诊，仅在X线片上可见髋臼发育不良，或见早期骨性关节炎表现。

（三）特殊检查

1.外展试验 正常婴儿双髋外展一般在70°～80°左右，若外展在50°～60°为阳性，在40°～50°为强阳性。大多数髋关节脱位患儿此试验为阳性或强阳性。

2.Allis征 双髋屈曲90°，双膝充分屈曲时，因髋关节脱位使大腿短缩，所以一侧膝关节低于对侧膝关节，称Allis征阳性。此征只适用于单侧发病者。

3.Ortolani征 一手握住一侧膝关节或固定骨盆，另一手握住一侧下肢，拇指放于大腿内侧，其它四指放于大转子处，向下肢加压外展，可听到或感到弹跳，这是由脱位的股骨头通过杠杆作用滑入髋臼而产生，则为阳性，即可诊断依据髋关节脱位。但小儿哭闹乱动或内收肌过紧时，该体征可能表现为阴性。因此阴性结果并不排除脱位的存在。

4.Barlow试验 一手固定骨盆，另一手握住下肢，拇指放于大腿内侧的小转子处，其它手指放于大转子位置。此时拇指向外后加压，同时沿大腿纵轴向近端适当加压。若股骨头自臼内脱出，可听到或感到弹跳。当解除加压后股骨头滑回髋臼，也可出现弹跳，则为阳性，提示髋关节不稳定。

5.望远镜试验 检查者一手握住大腿远端，另一手拇指和其余四指置于髂嵴处，令髋关节处于内收位，相继屈曲和伸直牵拉动作时有活塞样异常活动或感觉者为阳性。又称套叠征。

6.Trend elenburg试验 又称单髋负重试验。正常单侧肢体站立时，对侧臀皱襞向上倾斜。当健肢站立时，对侧臀皱襞向上倾斜，当患肢站立时，对侧臀皱襞并不向上倾斜，反而呈下降现象。说明股骨头不在原位，不能有效地抵住骨盆，臀肌稳定髋关节的功能减低或消失，则为阳性。因此本试验在臀中肌麻痹、髋内翻等原因引起的髋关节不稳定状态也可出现。

（四）辅助检查

1.X线检查 新生儿和婴儿期的X线诊断依据存在一定困难，患儿年龄超过1岁以后，股骨头骨骺已骨化，骨盆平片上清晰可见股骨头脱出髋臼，向外方移位，髋臼变浅变小。具体还可以完成以下测量：

（1）AI 即髋臼指数(acetabular index，AI)，又称髋臼角，即髋臼顶的斜度。沿双侧髋臼“Y”型软骨交点作水平连线，再沿髋臼上下缘作切线，两线相交之角即为髋臼角。Massie测量，髋臼角正常值1岁以下为30°，1岁～3岁为25°，3岁以上为20°。髋臼角超过30°，可认髋臼发育不良。

（2）骨骺外移测定 自股骨头骨骺中心至耻骨联合中央垂线之间距离称为旁氏中心距，两侧比较，有距离增宽表明股骨头向外移位。常用于髋关节半脱位，此法在测量轻度半脱位时很有价值，骨骺出现前，同样可用股骨颈内侧缘为点作测量。

（3）Center-edge角 简称CE角，即中心边缘角。自股骨头旋转中心至髋臼顶的外缘画一直线，另自髋臼顶外缘作一垂线，两线成钝角于髋臼外缘称边缘中心角。此角正常范围为20°～46°，平均35°；15°～19°为可疑；少于15°，甚至负角，表示股骨头外移，为脱位或半脱位。

（4）Perkin线测定法 连接两侧髋臼“Y”形软骨作一水平线，再自髋臼顶外缘作一垂线。此二线将髋臼分为四个象限，正常股骨头应位于下内象限。新生儿和婴儿股骨头骨尚未出现时，可观察股骨上干骺端的角形突起（股骨颈喙突）与Perkin线的关系。如股骨颈喙突位于下外或上外象限时，即可诊断依据其为先天性髋关节半脱位或全脱位。

（5）Shenton线 闭孔的上缘正常时应与股骨颈内侧形成一完整的弧线。髋关节向上脱位时，此曲线的完整性受到破坏，弧线的外侧孔高。

（6）Von Rosen线 双侧大腿外展45°～50°并内旋，摄包括双侧股骨上端至骨盆正位片。作双侧股骨中轴线，并向近侧延长即Von Rosen线。正常时此线通过髋臼外上角；脱位时通过髂前上棘。在股骨头骨化中心未出现前，对诊断有一定参考价值。

（7）头臼指数（AHI） 由股骨头内缘到髋臼外缘的距离A比股骨头的横径B，表示股骨头的大小与髋臼深度不相称的状态。其特点是随年龄的增长而头臼指数随之下降，一般正常值在84～85左右。其计算公式为AHI=A/B×100。
（8）髋关节间隙 与正常侧相比较，双侧患者与同年龄髋关节进行比较。测定股骨头最高点的面与髋臼软骨底面的距离，分为5级，4级为正常间隙，3级较正常窄1/4，2级较正常窄1/2，1级较正常窄3/4，0级关节间隙完全消失。用以判断有无创伤性关节炎的标准。
2.关节造影 一般情况之下很少有必要进行关节造影来明确诊断，但是在某些情况下需要明确盘状软骨、关节囊狭窄、复位失败原因时，造影术偶有必要。在全身麻醉下，髋关节进行皮肤消毒无菌操作，在关节前作穿刺注射1～3ml 35％碘油造影剂。在透视下可以发现髋臼外缘有无障碍，髋臼外缘的软骨情况以及关节囊有无狭窄，必要时手法复位后可以再次造影明确股骨头是否完全进入髋臼，盘状软骨的复位与变形。由于操作复杂，造影充盈不足，读片困难，近年来较少有人应用造影诊断。

3.其它检查：CT、MRI对先天性髋脱位均有诊断价值。

【证候分类】

有关先天性髋关节脱位的分型主要有以下4种分类方法：

（一）Crowe分类法

Crowe等根据X线片测量股骨头移位距离与股骨头及骨盆高度的比例将其分为4型。

Ⅰ型：股骨头移位占股骨头高度不到50％，或骨盆高度不到10％；

Ⅱ型：股骨头移位占股骨头高度的50％～75％，或骨盆高度的10％～15％；

Ⅲ型：股骨头移位占股骨头高度的75％～100％，或骨盆高度的15％～20％；

Ⅳ型：股骨头移位超过股骨头高度的100％，或骨盆高度的20％。

（二）Hartofilakidis分类法

Hartofilakidis等根据股骨头脱位的程度，将CDH分为3型：

Ⅰ型：髋臼发育不良：即股骨头半脱位，股骨头大部分仍包含在真臼内，但多存在髋臼变浅及髋臼上缘的骨质缺损；

Ⅱ型：低位髋关节脱位：股骨头在髂骨翼上与一假臼构成关节，假臼与真臼存在有一重叠区，髋臼前后壁存在骨质缺损且髋臼浅，开口小；

Ⅲ型：高位髋关节脱位：股骨头向上、向后明显移位，并在髂骨翼上与一明显、独立的假臼构成关节，髋臼四壁均存在骨质缺损。

（三）Eftekhar分类法

Eftekhar根据病情的发展提出了4阶段分类法：

第1阶段：髋臼仅表现为轻度变长及发育不良，且存在有股骨头的发育畸形；

第2阶段：表现为存在一与真臼部分重叠的假臼；

第3阶段：表现为存在一高位、独立的假臼；

第4阶段：股骨头向上向后脱位，但与髂骨翼不相接触。

（四）Kerboul分类法

Kerboul等基于髋臼局部的骨量、髋臼的倾斜、周围软组织的挛缩、膝关节的畸形、肢体的不等长等多方面的考虑，为方便髋关节置换术的术前计划，提出可将CDH分为两类：即高位髋关节脱位和半脱位。

在所有CDH的分类方法中，由于Crowe的分类方法简单实用，具有较高的量化成分，可对不同作者、不同手术的效果进行比较，故现已被大多数学者所采用。 Hartofilakidis的方法因简单实用，也常被使用。

【鉴别诊断】

（一）Perthes病

又称扁平髋。后期可有股骨头的变形及脱位，系小儿股骨头骨骺缺血性坏死所致。多见于4岁～8岁儿童，男孩较女孩多五倍。以髋部疼痛和跛行为主要症状和体征，疼痛常向膝部、大腿内侧和臀部放散。X线照片显示股骨头变扁、碎裂并有透亮区（见图11-5-1）。晚期可有股骨头脱位，但髋臼发育良好，颈干角与前倾角尚正常，此与先天性髋关节脱位不同，以资鉴别。

（二）小儿髋关节结核

好发于10岁以下儿童，如不治疗病灶破坏发展较快，患肢出现短缩和畸形。早期患侧髋关节疼痛，活动受限并有跛行，也可有膝部或大腿前方疼痛。检查患髋各方向活动均受限，并伴有肌肉痉挛，日间肌痉挛的保护作用在夜间入睡后消失而出现夜啼。晚期会出现游注性窦道口及髋关节的病理脱位。实验室检查血沉增快，与先天性髋关节脱位病程长，无疼痛症状和体征显然不同。

（三）小儿急性化脓性髋关节炎

以婴儿和1岁～2岁小儿最多。多有外伤或感染史，起病较急。以髋部疼痛、跛行、活动受限为主诉，体发热，甚或高热等全身反应。血沉增快，白细胞或中性粒细胞增高等与先天性髋关节脱位明显不同。

【治疗】

（一）非手术治疗

1.手法复位外展支架固定 适用出生到6个月患儿，屈髋外展下肢用手指压大粗隆部使之复位。用外展尿枕、Rosen支架、连衣挽具、Povlik吊带，或其它外展支架固定4～6个月。同时家长可对患儿患髋进行手法按摩，适当叩击大转子部或下肢，使股骨头对髋臼有适当的应力刺激，以刺激髋臼发育。

2.手法复位髋人字石膏固定 适用6个月～1岁6个月患儿，复位手法同上，随股骨头向外上脱位，内收肌可有不同程度挛缩。复位时触到、感听到弹响，经拍片证实复位，用髋人字石膏固定。最稳定的位置是屈髋90°，外展60°～70°自然外旋位。每2个月更换一次石膏，第二、三次石膏由上述体位改为伸直外展内旋位。石膏固定总时间为6～9个月，若不成功则需手术切开复位。1岁6个月～3岁患者软组织挛缩加重，前倾角加大，皮下或直视切断内收肌后牵引2周，使股骨头下降到髋臼水平，在全麻下行手法复位，上述石膏固定。

（二）手术治疗

1.切开复位法 适用3岁以上患儿，髋臼发育较好，复位后较稳定。取仰卧体位，患侧臀部垫高。全麻生效后，采用Smith-Peterson前外侧切口，保护股外侧皮神经。切开髂骨骨骺，剥离髂骨外板。沿阔筋膜张肌间隙进入，将股骨直肌直、斜头切断翻下。显露关节囊，切断髂股、髂坐韧带，充分剥离关节囊周围外粘连。可以自小转子处切断髂腰肌，十字切开关节囊。修整向内翻的盂唇，剥离关节囊和头颈的粘连，以恢复正常的关节囊抵止点。最后将关节囊重叠缝合以加强稳定性。术后石膏裤外展、屈髋屈膝、内旋中立固定6周，然后逐渐练习关节活动。

2.Salter骨盆截骨术 Salter骨盆截骨是以耻骨联合为铰链的髂骨旋转截骨。Salter认为，DDH髋臼的病理改变是方向的异常，较正常者向前、向外，髋臼的缺损多见于前外缘，导致髋臼对股骨头的前外缘包容不佳。Salter截骨术是通过截骨远端的旋转改变髋臼的异常方向，增加对股骨头前外缘的包容，而髋臼的结构和容积保持不变。

（１）适应症 年龄在1.5岁～6岁的先天性髋关节脱位患儿，髋臼指数在45°以下，股骨头大小与髋臼基本适应者，关节面软骨无退化性表现，关节活动好者。

（２）术前准备 必须进行牵引，可行皮牵引或骨牵引，牵引时间不应少于3周～4周，必须使股骨头达到髋臼下平面，挛缩肌腱必须松解，包括内收肌腱和髂腰肌腱。股骨头软骨必须进入髋臼同心圆。

（３）手术方法 采用Smith-Peterson常规切口术中分离髂腰肌，近小转子处切断髂腰肌，暴露关节囊的内、下方及耻骨体与髂骨体交界内侧缘的髂耻隆起处。分离关节囊和外展肌的间隙，暴露出关节囊前方和外侧。游离与关节囊粘连的肌肉、韧带、脂肪组织后，T形或L形切开关节囊，打开关节囊时要注意对内、下方关节囊的保留。彻底清除髋臼内填充的脂肪组织、纤维结缔组织及残存的圆韧带髋臼切迹处切断髓臼横韧带。要注意保护髋臼内关节软骨，尽量避免用锐器进行刮、挖，以免引起术后髋关节粘连，影响关节功能。骨膜下剥离髂骨内、外板，暴露坐骨切迹，以线锯经坐骨切迹与髂前上、下棘之间垂直截骨。截骨下端骨块向外、向下和向前旋转满意后，截骨间隙插人楔形自体全厚骼骨块或冻干同种异体骨块，并予两枚克氏针固定。股骨头进人真性髋臼达中心复位后，修剪多余的关节囊，予以紧缩缝合。术中若需行股骨近端短缩旋转截骨时，取股骨外侧入路，经股外侧肌暴露股骨近端进行操作。于股骨近端截断股骨，矫正股骨颈前倾角至10°～15°左右，短缩1cm～3cm，截骨处予钢板固定术后行髋人字石膏固定两月，拆除石膏后改用双下肢皮牵引1个月，其间鼓励患者在床上活动髌膝关节，3个月后下地活动，6个月后可拆除截股骨钢板螺丝钉（见图11-5-２Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ）。

3．Chiari臼顶内移骨盆截骨术 Chiari臼顶内移骨盆截骨术的原理是在关节囊外、髋臼上缘截骨，将截骨远端包括髋关节一并向内移位，增加髋臼外缘。使头臼接触面加大，股骨头单位面积压力降低。同时由于髋关节内移增长了外展肌力臂、减少了重力臂，从而减少了患髋的载荷。降低关节内压和髂骨髓内压，有利缓解休息痛。

（１）适应症 成年人先天性髋臼发育不良，呈半脱位，并有明显患髋痛者；青少年或成年人的扁平髋，臼对股骨头覆盖不全，并有疼痛影响工作或生活者；某些中等度的股骨头无菌性坏死有症状，且病人年龄较轻，不适宜行人工股骨头置换者；年龄在55岁以下的骨关节炎，且患髋活动度较好者。

（２）手术方法 全身或硬膜外麻醉，仰卧位，患肢伸直外展。取Smith-Petersen切口，骨膜下剥离髂骨内外板，充分显露坐骨大切迹及髋臼外上缘。通过线锯和骨凿，紧靠关节囊附着处截断髂骨，截骨线由内上向外下倾斜10°～15°，然后将患肢外展，使截骨远端内移1.5cm，保持断面接触，以两枚骨圆针或斯氏针固定。对髋臼发育不良的半脱位患者不切开关节囊；脱位较高的患者则L型或Ｔ型切开关节囊直至臼底，切断髋臼横韧带，切除圆韧带，肥厚盂唇等妨碍位的的因素，使股骨头复位，然后横向紧缩缝合关节囊。术中若复位困难或感觉复位后压力较大，则并行股骨短缩截骨术。对术后股骨头包容不理想的患者一般联合应用造盖术，以增加对股骨头的包容（见图11-5-3Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ）。

4.改良Pemberton骨盆截骨术 亦即改良关节囊周围截骨术，不仅能改变髋臼的异常指向，降低髋臼指数，还能加深髋臼倾斜度和容积，能较好地解决股骨头的覆盖和包容；而且植骨后固定较稳定，勿需钢针内固定；手术适应年龄范围广。

（１）手术适应症：年龄在2岁以上，髋臼发育不良，髋臼角大于45°以上，头臼比例不适合髋臼不能包容股骨头者；手法或手术复位后，经一定时间观察，髋臼仍发育不佳或未发育，股骨头仍处于半脱位或全脱位；年龄超过7岁以上，耻骨联合软骨已愈合，虽髋臼指数未超过45°者也适应此术式。

（２）术前准备：同Salter骨盆截骨术。

（３）手术方法：自髂嵴中点以下开始，向前延伸至髂前上棘以下，继续至腹股沟中点下行约3cm～4cm，做Salter切口，逐层暴露关节囊。复位后，在关节囊外做不完全的髂骨截骨，自髂前上棘开始在髂翼处取一长约4cm～5cm，底边3cm～4cm大小的三角形骨块，再将其切成3～4块大小不等的三角形。将截骨远端向前下外方向旋转后，在两断端垂直并列嵌入3～4块三角形骨块，注意尽可能填塞所有的断端间隙。大的植骨块嵌入断端外侧，小的植骨块置于内侧间隙，即可使植骨块嵌牢而勿需任何内固定。检查髋关节中心复位后，缝合关节囊及各层组织。术后用单髋"人"字石膏固定或双下肢外展位石膏固定2～4周。术后3d内常规摄骨盆X线正位片。卧床期间进行除过度内收外的髋关节各方向训练和肌力训练，3个月后可下地负重行走（见图11-5-4Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ）。

5.原位造盖术

（１）手术适应症：７岁以上患儿软组织与骨结构畸形均较固定，复位的可能性较小。可作原位造盖稳定髋关节。

（２）术前准备：同Salter骨盆截骨术。

（３）手术方法：手术要点是探针刺进关节腔上缘探测，以便确定髋臼后上缘髂骨加盖部位，切忌偏高。用骨刀自上而下并平行于髋臼底的方向凿开骨质，在切骨的同时，逐渐向下按压骨刀，使骨瓣翻下，并覆盖股骨头上。操作需轻柔，以免骨瓣蒂部折断。再从髂骨取上2个楔形骨块填塞并嵌入骨瓣与髂骨之间，一般不置放内固定，必要时克氏针固定植骨块。术后单髋人字石膏固定髋关节于外展15°～25°，屈曲20°中间位。6周时拆除石膏，可扶拐不负重下地练习步行4周，然后逐步练习负重走路（见图11-5-5）。

6.股骨颈前倾角矫正术 适用于前倾角大于45°者。显露股骨上端后，于大转子下行截骨术，将下肢股骨头稳定在髋臼内，将截骨远端外旋到髌骨指向正前方，内收到颈干角125°～130°，应用螺丝钉或钢板固定（见图11-5-6Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ）。

7.Ganz三相截骨术 本术式只需一个手术入路即可充分显露髋臼上部、耻骨支、坐骨支，可使髋臼在各方向获得较大角度的矫正，对骨盆后柱力学结构的完整性影响小，仅需一枚固定螺钉和一枚阻挡螺钉即可保证早期扶拐下地行走，在最大程度上保留了髋臼血供，没有改变真骨盆形状，不影响女性患者的正常分娩，必要时还可与转子间截骨结合使用，可作为先天性髋关节脱位的首选术式。本术式入路有子宫圆韧带／精索、股外侧皮神经、股动静脉和股神经、闭孔内动静脉和闭孔神经等重要结构通过，危险性高，应由资深医师谨慎开展。

（１）手术适应症：7岁以上年龄较大的先天性髋关节脱位患者。

（２）术前准备：本术式手术时间长，术中出血较多，应充分备血或配备血液回输机。

（３）手术方法：全身麻醉，仰卧体位，常规消毒，铺巾，取髂腹股沟入路，逐层切开皮肤、皮下组织，暴露髂前上棘显露并保护股外侧皮神经，骨刀推开髂骨翼内外板，干纱布填塞止血；切口向内下延伸，避开腹股沟动静脉、股神经，于腹股沟深环处显露子宫圆韧带/精索，橡皮条保护，切断腹直肌，压肠板保护腹腔脏器，显露耻骨支，手指探查闭孔内动静脉、闭孔神经，结扎细小血管交通支。分别于髂前上棘处垂直髂嵴方向、弓状线髋臼耻骨延续处垂直耻骨方向各打入一枚2.5mm克氏针，拍片定位。

屈曲内收髋关节，使髋部组织松弛，①耻骨截骨：显露髂腰肌牵向外侧，显露耻骨梳，骨膜下分离耻骨肌，显露出耻骨上支，于骨膜下剥离闭孔内外肌，在耻骨上支两侧置入牵开器以保护闭孔血管、神经，然后在耻骨上支克氏针定位处靠近髋臼部横行截断。②髂骨截骨：于髂前上棘后方1cm处垂直髂嵴朝向坐骨大切迹横行截骨至距坐骨切迹边缘15mm处止。③坐骨截骨：顺髂骨截骨线用弧形骨刀呈110度角方向向下截骨至坐骨棘前方弯向坐骨支，在关节囊下部，坐骨和髋臼相连处的下部行适宜长度截骨。④髋臼的移位和固定：将髋臼以股骨头为中心轴向前外旋转以覆盖住股骨头的负重部，直视下维持髋臼矫形后的位置，用一枚AO松质骨螺钉于髂嵴截骨后2cm处斜向前下将髂骨与髋臼固定，平行该钉于髂嵴打入一枚阻挡螺钉。⑤冲洗伤口，放置引流管一根，逐层缝合骨膜、腹直肌及其鞘膜、腹股沟韧带、皮下、皮肤等组织。

术后无需髋人字石膏固定，1周后即可在床上行CPM机辅助功能锻炼及被动/主动直腿抬高，2周后即可扶双拐患肢不负重下地练习步行4周，然后逐步练习负重走路，3个月以后即可考虑取出内固定钉。（见图11-5-7Ａ～Ｊ）

8.人工髋关节置换术 成人先天性髋关节脱位而有明显髋疼痛症状和体征者，可考虑行人工全髋关节置换（图11-5-8A、B）或人工髋关节表面置换（图11-5-9A、B）技术，并视骨质情况选择生物型或骨水泥固定型假体。

应用THA治疗CDH手术适应证的选择应基于对多种因素的考虑如：疾病的严重性、髋关节继发性退行性骨性关节炎的程度、患者的年龄、患者对髋关节功能恢复的期望值以及髋关节周围局部可获得的骨容量等。大部分情况下，成人CDH伴有严重髋关节疼痛和跛行，且患者对髋关节功能要求较高者，均可作为关节置

换手术的对象。

（三）药物治疗

术后常规预防性应用抗生素，并可予以活血祛瘀，清热解毒之剂，内服活血止痛汤加蒲公英、地丁、连翘等。除去外固定后可配合中药熏洗，或药物按摩，

使筋肉舒展关节功能恢复。

【疗效评定标准】

Mc Kay髋关节功能临床及Severin髋关节X线片评定标准

优：关节不痛，无跛行，髋关节运动正常，Trendelenburg征（－）；X线片头臼形态正常，CE>25°。

良：关节不痛，轻度跛行，髋关节运动轻度受限，Trendelenburg征（－）；X线片头臼中度变形，中心性复位，CE>25°。

可：关节不痛，跛行明显，髋关节运动明显受限，Trendelenburg征（＋）；X线片髋臼发育不良，沈通线不连接。

差：关节疼痛，跛行严重，髋关节运动明显受限，Trendelenburg征（＋）；X线片半脱位，沈通线不连接或再脱位。

【述评】

髋关节发育不良脱位是临床常见病、多发病，早期具备典型症状的患者诊断较易，但越来越到的患者直到中年以后由运动、劳累之后才诱发出患髋疼痛不适等不典型症状，给临床治疗带来困难。

DDH手术治疗的主要目的就是改善髋臼形态，恢复头臼关系，增加对股骨头包容，稳定髋关节，尽可能恢复髋关节的解剖结构、生理功能。为此国内外学者自二十世纪三十年代起相继设计出多种术式，主要有Chiari骨盆内移截骨术（Chiari，1955），髋臼成形术（Pemberton，1958等），Salter骨盆截骨术等。由于Salter骨盆截骨术和Pemberton术式对手术年龄的要求（<6岁），应用受到限制。Chiari 1955年首先提出内移截骨术，其主要是通过在髋臼上方截骨，使截骨远端向内侧移位，在股骨头上方形成一个骨性平台，从而增加了髋臼容积，改善了对股骨头的包容，减少了单位负重，使关节获得稳定；但Chiari骨盆截骨术加深的髋臼缺乏软骨的覆盖，并没有完全恢复髋臼正常的解剖、生理结构，股骨头和髋臼不完全吻合和同心，而是点状和线状负重，将来可能导致骨性关节炎；截骨后相对缩小了骨盆环直径，对女性患者成年后分娩可能受到影响。

Ganz三相截骨术可充分旋转髋臼，股骨头包容改善理想，但手术难度大、创伤大，建议由条件具备的资深医师谨慎开展。人工关节置换术作为也已成熟的技术，越来越多的应用于髋关节发育不良的治疗中，由于假体寿命的限制，更多的学者推荐年轻患者采用人工髋关节表面置换术，可为患者保留更多的股骨颈骨质，为将来可能存在的髋关节翻修创造条件。但由于上述矫形手术大多是在髋关节已经发生形变的基础上进行的，故无法保证能完全矫正患髋力学性能，这一点需与患者及其家属充分沟通。