漫谈认知障碍患者的抑郁

发表者：郭起浩人已读

阿尔茨海默病(AD)是一种隐匿起病进行性发展的神经系统退行性疾病，以显著的记忆障碍和其它认知功能损害为主要表现，是老年期痴呆的主要类型，是老年认知衰退的主要病因。在美国，每年用于AD患者的照料费用是脑卒中患者的3倍。我国针对AD患病率和发病率的多个社区大样本流行病学调查发现我国不是AD的低发区，65岁以上老人中痴呆的患病率达到4.30%~7.30%，其中AD占47%~77%。

行为障碍是造成照料者负担的重要原因。AD的非认知症状，如焦虑, 抑郁,精神异常和睡眠障碍, 给病人和家庭带来的困扰甚于认知障碍。这些非认知症状对于病人和照料者都是严重的应激源，是家属电话咨询或门诊诊的原因。非认知症状的恶化也容易吸引医生的注意力、给予积极治疗，这些非认知症状还赢得了研究人员的强烈关注。

AD与老年期抑郁的关系是一个老生常谈的话题，由于这种关系本身的复杂性，又是常谈常新的话题。老年期抑郁与AD一样，也是老年人的常见病，容易被误诊为痴呆。笔者年初遇到一例70岁、初中文化的老人，以渐进的记忆下降为主诉就诊于“记忆障碍门诊”，简明精神状态量表（MMSE）只有16分（满分30分、大于24分属认知功能正常），首先怀疑是AD，但随身带老的头颅MRI检查，发现并没有海马和全脑的萎缩，再进一步询问有无情绪问题，陪同的女儿诉说了复杂的家庭纠纷，患者在一旁默默垂泪，回头分析MMSE得分比较低是因为部分题目因患者精神迟缓淡漠拒绝回答而打了0分，故诊断为抑郁症，经SSRI药物治疗明显好转，3个月后复测MMSE为27分。

当然，不是每个患者的MMSE得分都受到不良情绪的“污染”而不准确，狄龙（Dillon）调查老年记忆门诊的就诊者，将抑郁分为4种类型，严重抑郁障碍、心境恶劣、亚临床抑郁和AD引起的抑郁，其中严重抑郁障碍约占30%。笔者比较伴与不伴严重抑郁的两组遗忘型轻度认知损害患者的神经心理特点，发现两组最明显的差别是反映注意功能的数字广度（顺背）、文字阅读速度、语言流利性等表现的不同，即抑郁情绪使遗忘型轻度认知损害患者的注意能力减退更严重。

并非每个病人能够非黑即白、一清二楚地明确是AD还是抑郁症，因为抑郁和AD并不总是泾渭分明的，二者不仅常常共存，而且有相互作用。爱莫利（Emery）提出老年期抑郁、认知损害和AD组成互有交叉的联续谱，可分为五个类型：不伴认知损害的抑郁；伴认知损害的抑郁；不伴抑郁的AD；伴抑郁的AD；AD与抑郁独立共存。

抑郁是否易引起AD？抑郁既可能是AD的前驱表现也可能是引起AD的危险因素。即使抑郁症状的发生距AD起病已超过10年，晚发抑郁对于AD的危险度相当于2个ApoEε4等位基因的危险度。AD是否易引起抑郁？约50％ AD患者伴有不同程度的抑郁表现，其中重度抑郁的患病率是17％~29％。痴呆病人中重度抑郁所占的百分比比一般老年人口要高10倍。但内科病人发生抑郁的百分比与此类似。因此，痴呆作为老年人抑郁的原因是不肯定的。各种内科疾病与AD引起的抑郁的机理各不相同。AD伴发抑郁可能的危险因子包括以往抑郁史、抑郁家族史、痴呆起病早、女性等。抑郁病人的认知损害是否可逆？大约35%老年抑郁患者具有认知损害。以往曾将抑郁病人的认知损害(抑郁性痴呆)称为“假性痴呆”或“可逆性痴呆”。随着研究的深入，发现伴认知损害的抑郁症的病因具异质性，结局各不相同。抑郁所致认知损害在抑郁消除后，小部分患者认知功能完全恢复，大部分患者认知功能仍然有障碍，其中部分患者认知损害程度符合痴呆的诊断标准；即使遗留认知损害较少的患者亦有大部分在短时间内认知功能恶化。伴与不伴抑郁的AD的差别：纵向研究提示抑郁的共存没有改变AD的自然病程，伴抑郁的AD病人比不伴抑郁的AD病人在兰斑、基底节、上缝核等部位有更多的神经纤维缠结。这些神经病理学发现提示伴抑郁的AD病人有两个神经解剖学系统受到影响：颞叶内侧结构(和胆碱能系统)，影响认知；脑基底结构(和胺能系统)，影响情绪。抑郁引起的认知损害与AD的认知损害的差别：抑郁老人的语言、记忆、视觉空间加工能力较AD患者的好。抑郁患者的学习与记忆损害模式、MRI反映的脑结构变化和亨廷顿病（Huntington病）的相似，而和AD的不同。

轻度认知损害(MCI)被认为是介于正常衰老和AD之间的一种过渡状态，而主诉健忘（SMC）患者有主观的认知损害描述、没有客观的认知功能障碍，有一种说法认为SMC可能是抑郁症，我们最近比较了主诉健忘（SMC）和轻度认知损害（MCI）患者抑郁状况，采用流调用抑郁自评量表（CESD）、老年抑郁量表（GDS）和一系列神经心理测验进行评估76例SMC和138例遗忘型MCI，结果发现SMC和MCI两组的抑郁症状阳性率约30%，SMC组抑郁的发生率和严重度与MCI无显著差异，这说明健忘主诉大部分不是源于抑郁症，而有可能是MCI的早期表现。

庞玛（Palmer）发表了一项很有趣的研究，在总数119例MCI中，有抑郁51例，无抑郁68例，经过治疗干预，随访1年后这些患者的表现，51例有抑郁的患者，28例仍然有抑郁，只有23例缓解了，而在68例无抑郁的患者中，16例出现了抑郁，52例仍然为无抑郁，这说明尽管抑郁是可治疗、能够逆转的疾病，但不是容易治“断根”的疾病，认知障碍与抑郁的关系象双胞胎一样密切，如果我们将MCI患者有无抑郁、抑郁治疗的效果作为“MCI向痴呆的转化”的一个重要影响因素进行进一步研究，也许可以揭开真相的一角。