“尿潜血阳性”的正确打开方式—泌尿篇

“大夫，我尿潜血有加号”，这是我—一个泌尿外科医生门诊最常遇到的问题之一，那么，尿潜血阳性究竟意味着什么呢？又该如何对待呢？我是这么考虑的。

首先需要弄明白几个概念，还是先从尿潜血开始，尿潜血是尿常规检查中的一项指标（有时干脆就叫红细胞），是用试纸通过化学方法检测的，用来筛选有无血尿。这个时候，我们又提到了血尿，血尿按严重程度可分为肉眼血尿和镜下血尿，尿中大量红细胞，尿的颜色变成洗肉水样或者酱油色，甚至鲜红色并有血凝块，称为肉眼血尿。肉眼观察正常，显微镜下尿沉渣涂片观察到红细胞数≥3个／每高倍镜视野(HP)被称为镜下血尿，国外文献显示健康体检中镜下血尿的检出率为2.4%～31%，60岁以上和吸烟（史）男性的检出率较高。

简而言之，尿潜血指标是用来筛查血尿的，由于检测方法的局限性导致其有一定的假阳性和假阴性率，也就是说存在误诊和漏诊的可能。那潜血阳性时该怎么办呢？马上进行进一步检查吗？莫慌，首先要做的是除外一些明确的良性的原因，比如是否伴有尿频、尿急、尿痛等感染的因素、尿检白细胞同时也超标、刚刚进行过泌尿系的有创操作（如膀胱镜、导尿等），带有导尿管或输尿管支架管，刚刚剧烈运动后，女性是否在围大姨妈期等。如果有以上情况，应该在排除、纠正以上因素后再行检查。

那如果类似情况都没有，潜血还是阳性呢！这时就有必要行显微镜检查明确有无镜下血尿。如果镜下血尿明确存在，又会有哪些可能呢？原因错综复杂、千变万化，包括泌尿系炎症、结石、肿瘤、结核、畸形（胡桃夹综合征等）、肾炎、肾病等均可导致，文献显示，单次镜下血尿的患者泌尿系结石、恶性病变、前列腺增生和尿道狭窄检出率分别为6%、4.3%、12.9%和1.4%，显然不容忽视，那又该如何明确病因呢？首先应该观察红细胞的形态，其实这一步多数在镜检时已经同时完成了。血尿以变形的红细胞为主（>60～70%）时，通常考虑内科性肾脏疾病引起的可能性较大，如果同时尿中存在蛋白等情况的话，一般就建议先到肾内科就诊了。

当镜下血尿以正常形态红细胞为主时，就轮到泌尿外科大夫挺身而出了，目的是探查引起血尿的原因和部位，除外恶性病变的可能，具体该如何进行呢？前面提到，泌尿系感染、女性生理期、近期泌尿系操作等情况时会有镜下血尿存在，应该在控制感染或避开特殊时期后复查，如果镜下血尿依然存在，就应该和其他无明确诱因的镜下血尿一样进行进一步检查。

首先可以进行泌尿系的超声检查（国外考虑到其对小的肾实质和尿路上皮肿瘤敏感性低不作为首选），同时也应该检查患者的肾功能状况，因为肾功能可能会影响到某些检查项目的选择。肾功能状况允许时可以进一步行CTU和（或）膀胱镜等检查，其中CTU对最终诊断的敏感性和特异性分别为96%和99%。对存在泌尿系肿瘤风险的患者，如年龄大于35岁、男性、有吸烟史、有燃料或苯等化学品职业暴露史、有过肉眼血尿、有尿路刺激症状、有盆腔放疗史、有烷基化学品暴露史等患者，推荐行膀胱镜检查。有些患者因为肾功能不全、妊娠、造影剂过敏等情况不能进行CTU等检查，可以行磁共振、平扫CT、或逆行造影等检查，通过这些检查，如果能明确病因，比如结石、肿瘤等，行相应治疗不赘述。

那通过以上检查还是不能明确原因呢，这种患者不在少数，但也不要过度紧张，一般建议每年至少检查一次尿常规和镜检，连续2年。如果结果持续阴性，就可以不再追究，而如果结果持续阳性的话，一方面需要肾内科医生进一步评估除外相关疾病，另一方面建议在3～5年或更短时间内复查以上影像学或膀胱镜检查，因为有些隐藏的问题需要时间才能暴露, 随访14年的数据显示，经过以上规范检查最后还是漏诊的严重疾病不到1%。此外，除非患者存在原位癌的风险因素（如尿路刺激症状、吸烟、化学品暴露等），尿细胞学检查、尿液肿瘤指标（如NMP22、BTA、FISH）等一般不用于镜下血尿的常规检查。

还有一些特殊的情况需要注意，比如服用抗凝、抗血小板药物（如华法林、氯吡格雷、阿司匹林等）期间的镜下血尿，不能简单的停用了之，应该由泌尿科、肾内科及相关科室如心血管科、神经科等多科会诊评估后决定处理方式。还有血红蛋白尿，指尿中含有游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白的现象，多由于血管内有超出正常的溶血。尿色可以呈红色、浓茶色，严重时呈酱油色。严格意义上来说不属血尿，可通过症状，尿镜检等与镜下血尿鉴别，并通过红细胞脆性试验等初步明确，就不多聊了。

尿潜血只是信号，潜血背后潜伏的问题千变万化，多为小打小闹鸡鸣狗盗之流，也有生死攸关之危。面对潜血，无需过度恐惧，亦不能放任自流，科学对待的方法就是规范检查，规律随诊。同时，别忘了还有许多问题是内科原因造成的，所以拜访肾内科医生经常也是必要的。