义眼术后形态和功能仍然不佳该如何处理？

叶信海

眼睛是心灵的窗户，是面部最引人注意的部分，也是人体重要的感觉器官之一。很多患者因为各种原因，如肿瘤或外伤，导致眼球萎缩或眼球缺失，为了矫正这种缺陷，目前最理性的方法需行义眼座植入，后装戴义眼片到达以假乱真的眼部外观，从而恢复了患者的原有的精神面貌。然而，义眼座植入术虽说不大，但是要做完美并不是那么容易，除了自身结膜囊条件外，医师的手术技巧要求也是十分关键。因此，在临床工作中，我们经常会遇到眼座术后装义眼片时会出现各种各样的不良现象，如义眼座暴露、义眼片佩戴困难、上睑沟加深、上睑下垂、下睑退缩或松弛等。

图片1：义眼术后观（右侧眼为义眼）

1. 义眼座暴露

义眼座暴露是其并发症中比较常见的一种，具体的因素可能：①结膜筋膜组织的缝合不够严密；②义眼台质量、大小、植入位置不佳，使结膜伤口张力过大；③患者术前病史及全身疾病史，比如结膜疤痕组织过多，糖尿病或老年人。义眼座的长期暴露会导致患者眼内分泌物增多，炎症反应或感染，甚至可能导致义眼座脱出，会对患者身心健康造成很大影响。临床上，裂口缺损较小且无感染症状者可密切观察；当缺损直径较大时(6～10 mm)，可采用异体巩膜或结膜筋膜覆盖，对合缝合修复缺损部分；当缺损直径＞10 mm或修复失败的患者，可采用额部带蒂筋膜瓣、唇粘膜或硬腭粘膜修复。缺损特别巨大或暴露时间较长，已有肉芽组织增生或表面有污秽的患者，则行义眼台取出术，可采用真皮脂肪垫填充结膜囊，防止结膜囊萎缩狭窄。

2.义眼片佩戴困难

义眼座表面结膜菲薄、糜烂，疤痕黏连结膜囊变浅变小，或因为各种原因未做义眼座植入的患者，可能出现结膜囊的狭窄或萎缩。这类患者的临床表现为义眼活动度减少，佩戴后容易脱落甚至置入不能。有此类症状的患者可以通过手术扩展结膜囊，从而使义眼片佩戴更舒适，更逼真。轻度结膜囊狭窄可行疤痕黏连切除松解或“Z”成形术，中重度结膜囊狭窄可采用唇黏膜，硬腭粘膜及中厚皮片游离移植，或采用颞浅动脉岛状皮瓣移植的结膜囊成形术矫正。临床上，我们为了防止再造的结膜囊收缩，术后常采取眼睑缝合以维持结膜囊的大小及张力，能够得到了满意的效果。

3.上睑沟加深

义眼座术后义眼座位置可能向下移位、义眼座过小或者眶隔脂肪损伤丢失液化等往往会导致上睑沟加深，这些患者临床症状表现为上睑区凹陷。上睑凹陷轻度者可借助于增加义眼片的厚度予以矫正，对于较明显的上睑凹陷的患者可采用medpor假体或羟基磷灰石等材料于眶下壁骨膜下填充，或采用上睑区域自体脂肪移植等方法进行矫正，能够达到满意效果。

4.上睑下垂

如果外伤时损伤了提上睑肌，或上睑容量缺失缺乏支撑限制了提上睑肌收缩运动，临床上表现为 “大小眼”，即上睑下垂，影响眼睛功能及美观。根据上睑下垂的程度不同，可采用提上睑肌腱膜折叠或提上睑肌缩短前徙等手术方案予以矫正。

5.下睑退缩或松弛

义眼座位置向下移位、义眼片过大过重或结膜囊挛缩等都可能导致下眼睑向下移位或者松弛外翻，临床上表现为下睑退缩或松弛外翻、下穹窿过浅，义眼片异位甚至经常性滑落，最后无法佩戴义眼片。根据下睑退缩或松弛外翻的严重程度不同，以及病因不同，可以采取不同的手术方法进行矫正，可采用下睑全层楔形切除或下睑阔筋膜悬吊术予以矫正，以及结膜囊扩大、下穹窿加深术，如果眼座位置异常或眼座型号不正确，可以通过眼座置换来调整。此外，义眼片的因素可以通过调整义眼片大小及厚度来矫正。

图片2：义眼术后上睑下垂及下睑退缩（右侧眼为义眼）

6.远期暴露

在义眼手术成功后，有些患者可能因为心理因素或卫生习惯，长期不取下义眼片清洗，可能导致结膜充血、分泌物多、异味，局部炎症加义眼片的摩擦导致义眼座暴露，另外，也有少部分患者眼座术后结膜慢慢地自溶导致眼座暴露。因此，宣教患者正确配戴义眼片也非常重要。摘取义眼的方法：清洗双手，嘱患者向上看，将下眼睑向义眼片下后方轻压，义眼片会自动脱落。佩戴义眼的方法：将义眼洗干净后，一只手拿义眼，一只手用食指和中指分开上下睑，将义眼的上半部送入上睑内，然后将下眼睑向下方轻轻拉扯，义眼的下方自动滑入下睑内。然后轻轻按摩上下睑，使义眼与患者结膜囊贴合紧密。另外，如果局部炎症严重，除了局部消炎外，可以夜间卸下义眼片，能够促进结膜囊炎症的康复。如果发生自溶现象，只能取出义眼座，尽量用自体的组织进行移植修复。

叶信海，男，主任医师，教授，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科副主任，博士生导师，国际颅面外科会员，中华医学会整形分会-颅面外科学学组全国委员，上海市眼整形眼眶病学组委员。擅长疾病：义眼手术、眼眶骨折修复、眼眶眼睑肿瘤术后畸形的修复、重睑术、去眼袋、去皱纹、上睑下垂矫正、眼睑内翻外翻矫正及鼻泪管阻塞治疗；在眼眶病领域；眼眶外伤、炎症及肿瘤的诊治;歪鼻、鞍鼻、短鼻、鼻中隔偏曲等矫正; 面瘫治疗、颅面畸形修复、面部轮廓塑形、面部微整形。