老南聊健康：这都9102年了，怎么我查个血脂还的空腹？

在这新年的开始，我们祝福你，朋友，愿你的梦想一路远行！

写这篇小文的初衷是，在门诊，我开个血脂四项，总有患者说大夫大夫我吃饭了，要么明查吧。要么就是大夫，我去抽血，人家不给我抽，说我吃饭了，明再说。每每此时，老南也只能苦笑一下了。在这个年代，一般人查个血脂还真是用不着忍饥挨饿的去空腹了，直接抽血查就行了，这是因为1空腹不是人生的常态，代表不了人真正的病理生理状态2空不空腹，一般情况下我们看重的总胆固醇，低密度胆固醇也也没有太大区别。

先来拉拉大旗，聊聊西方先进国家的普遍共识：

童话王国一直很梦幻，早在2009年丹麦开始推荐应用非空腹血脂检测代替空腹检测，而到了2015年丹麦已实现全国范围内餐后血脂检测。2013年ACC／AHA成人胆固醇治疗指南提出“空腹状态下检测血脂”是优先而并非强制性推荐，记住是优先而不是强制，重要的话再说一遍。2014年英国NICE血脂指南推荐在启动调脂治疗前进行所有血脂指标的非空腹检测，并将non-HDL-C降低40％以上作为治疗目标。随后，2016年欧洲动脉硬化学会共识、欧洲血脂指南，心血管疾病预防指南，2016年加拿大血脂指南，高血压教育指南均指出，期望在未来临床实践中，更多的应用非空腹血脂检测及non-HDL-C。此后，包括巴西、法国、美国等多个国家的不同医学会指南均就非空腹血脂检测作出不同推荐。瞧见了吧，大家说好就是真的好，这认知也得与时俱进啊。

接着来点干货，问题一：说说到底什么是个高血脂？

血液中有5种主要的脂蛋白：乳糜微粒、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein, VLDL)、中间密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein, IDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)和高密度脂蛋白。上述每一类脂蛋白在不同程度上含有一定的胆固醇和甘油三酯，LDL含有大部分的胆固醇，VLDL含有大部分的甘油三酯。血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯（TG）和胆固醇）和类脂的总称，通常与载脂蛋白结合成为脂蛋白而存在于血浆中。人们通常所称的“高脂血症”，简单分为高胆固醇血症，高甘油三脂血症，混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。在临床上可多数血脂异常患者无任何症状，而于常规生化检查中被发现，因此被成为“无声的杀手”。调查显示，我国成人血脂异常患病率为18.6%，已超过1.6亿人。血脂异常检验中捡重点的说，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）备受关注，因为前者有致动脉粥样硬化作用，LDL-C水平每升高1%，则患冠心病的危险性增加2%～3%，而后者则具有保护作用。所以临床上我们的病人吃了那么那么多他汀，也只是为了降低这个LDL-C。

问题二：空不空腹对血脂检测的影响

严格地说，目前的医疗条件下，您的好多空腹可能也是白挨饿了。怎么这么说呢？这是因为严格的血脂检测不光的不吃饭，还有这些个更重要：1，抽血前2周保持平时的饮食习惯。3天内避免高脂饮食，24小时内不饮酒，抽血当天空腹12～14小时。比如说，早晨8点抽血，前一天晚上6点以后就不能再进食（包括零食），可少量饮水。2，静息5～10分钟后坐位取血，因为剧烈运动对血脂有一定的影响。3，抽血前最好停用影响血脂的药物（如血脂调节药、避孕药、某些降压药、激素等）数天或数周，否则应记录用药情况。4，如果检验结果接近或超过参考值，应间隔一周。想一想，您做到了吗？

话说回来，做不到影响也不大无所谓。通常说的餐后检测指进餐后8~12 h内随机某一时间点进行的血脂检测。正常人空腹12 h后，血浆中无CM，仅含有肝脏来源的脂蛋白；非空腹状态（尤其餐后8 h内），肠源性脂蛋白（CM等富含TG的脂蛋白）将增高。常规血脂检测项目中，TG水平进食后变化最显著，而TC、LDL-C或HDL-C水平一般无明显变化。多项大规模、基于人群的登记注册及研究也显示，日常进食引起的血脂变化微乎其微。

下面来点证据实锤一下。加拿大卡尔加里实验室服务中心20余万人的血脂数据显示：与空腹血脂相比，餐后血脂水平，TG平均升高0.3 mmol/L，LDL-C平均下降0.1 mmol/L，而TC和HDL-C水平无变化。丹麦哥本哈根一般人群研究（纳入9万余例）提示，与空腹检测相比，餐后（日常进食1~6 h后）血脂水平的最大平均变化值：TG +0.3 mmol/L，TC -0.2 mmol/L，LDL-C -0.2 mmol/L，non-HDL-C -0.2 mmol/L；而HDL-C ，Lp（a），Apo B和Apo A1无变化；进一步分析发现，餐后TC及LDL-C水平的下降可能是由于液体摄入、血液稀释所致，而此现象可能也会发生在标准的空腹血脂检测中，因所谓的空腹仅是禁食，通常允许水和其他非脂肪流体的摄入。最新丹麦两家哥本哈根大学附属医院，约6万例（仅10%为空腹检测）血脂检测数据中，5538例患者同时进行餐后及空腹TG检测，结果显示，两种检测方法TG水平非常接近，无论是否合并糖尿病且根据TG水平分层后，结果仍一致。

多项大规模前瞻性研究，长期随访发现餐后血脂足以用于预测心血管疾病风险，包括心血管事件（心肌梗死、卒中及血运重建）、心血管及全因死亡率；餐后TG预测心血管事件风险能力相似甚至优于空腹TG。新兴危险因素协作组（Emerging Risk Factors Collaboration）的一项荟萃分析，共纳入 68项前瞻性研究，总数超过30万例，分析血脂与冠心病病变风险相关性，其中20项研究共103354例采用餐后血脂检测，分析发现：与空腹血脂相比，餐后non-HDL-C和餐后LDL-C能更好地预测心血管风险。

问题三，这个让您震惊一下吧，我们心血管大夫动不动就挂在嘴边的LDL-C，这个巨重要的指标，大多数时候其实根本不是机器检测出来的，而是计算出来的。

一般来说，总胆固醇和HDL-C以及甘油三酯水平是直接进行测定的，而到了LDL-C，就的指望这个Friedewald公式了：在血脂谱中报告的LDL-C一般采用Friedewald公式计算，表示为：LDL-C=总胆固醇－极低密度脂蛋白胆固醇(very low density lipoprotein cholesterol, VLDL-C)－HDL-C。换句话说，将这理解成一个近似值，血浆或血清中的总胆固醇是VLDL、HDL、LDL脂蛋白颗粒类型中发现的每种胆固醇的总和。Friedewald公式用于空腹状态下测得的血脂值。

然而在总甘油三酯浓度高于400mg/dL(4.516mmol/L)的情况下，该公式理论上失效了。对于有更显著高甘油三酯血症的患者，LDL-C水平必须通过超速离心单自旋分析(ultracentrifugal single spin analysis)或免疫沉淀技术直接测定(直接LDL)。而且呢估算的LDL-C浓度还受每种单独脂质测定(总胆固醇、甘油三酯和HDL-C)的方法误差的影响。同理，VLDL-C的计算值(根据甘油三酯计算)会低估致动脉粥样硬化的IDL和VLDL残粒的胆固醇含量。

所以直接测定LDL-C浓度是更好的，并且对于总甘油三酯浓度高于400mg/dL(4.516mmol/L)的患者，应该考虑直接测定。即使对于甘油三酯值较低的患者，一些直接检测也可能会给出与估计的LDL-C浓度值明显不同的结果。然而，理想很丰满，现实很骨感，就是洋鬼子基于高胆固醇血症的所有治疗指南都基于估计值，为什么呢？就一个字，穷，直接检测的成本还是比较高。

那么问题又来了，这个算出来的LDL-C到底可不可靠呢？话说我承认我傻，可你不能骗我，弄个虚的检验来糊弄我。数据来了，一项研究纳入1,310,440名美国成人，评估了根据Friedewald公式计算的LDL-C值和直接测定的LDL-C值之间的差异范围，对受试者采用垂直自旋密度梯度超速离心法进行血脂谱分析(2009-2011年)且他们的甘油三酯水平低于400mg/dL(4.516mmol/L)。该项研究的大致结论是，由Friedewald公式计算的LDL-C值随着甘油三酯水平的升高，其准确性越低；在LDL-C值低于70mg/dL(1.81mmol/L)时尤为明显。例如根据Friedewald公式计算的LDL-C值低于70mg/dL的患者中，23%患者的直接测定LDL-C值大于等于70mg/dL(如果同时甘油三酯为150-199mg/dL，该比例为39%；如果同时甘油三酯为200-399mg/d，该比例为59%。一句话算出来的数据也不太差，作为临床检测是足够可信的，大家完全可以放心。

综上所述，该换换观念了，没有证据支持空腹优于餐后血脂检测，空腹检测似乎更多的是历史原因、习惯使然，对于空腹血脂检测的认知从侧面似乎也可以反应一个医生的业务水平。大量的数据证实了餐后血脂检测的准确性及价值，同时餐后检测更为便利、经济，可大幅提高患者依从性。随着对非空腹血脂认识的深入，不久的将来快些来吧，非空腹血脂检测的概念希望得到更多人的认同。

后记：老南重申一下，这样的推荐并不意味着您在血脂检测时可以进食高脂肪餐，如果前一餐进食脂肪少于15 g ，除了特殊情况，就可以选择抽非空腹血，至于什么那些特殊情况，还有什么别的好法子调节血脂，老南先卖个关子，下回再说。