鞘内药物输注系统植入术（IDDS）--顽固性疼痛的终极克星

鞘内药物输注系统植入术是指将指定的留置导管置入蛛网膜下腔，从而起到中枢直接给药，迅速镇痛的目的。

治疗目标在于缓解疼痛，减少药物不良反应，改善生活质量，维持患者功能正常和独立性。许多业内人士，通过临床试验观察发现对于有经济条件、生存期> 3 个月、各种方法都无法缓解的顽固性疼痛的患者来说， IDDS 是一个可选的、有效的镇痛方案。

一、概况介绍

目前我科关于植入式鞘内治疗的疾病包括两大类：

1、 癌痛：随着社会进步及经济水平的发展，癌症的发病率逐渐递增。世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。有研究表明，阶梯止痛的应用，使75％--90％的患者得到充分的镇痛效果，但其余顽固性疼痛患者需要鞘内镇痛。鞘内镇痛可使顽固性癌性疼痛患者显著缓解疼痛程度，并可以有效减少阿片类药物的副作用如便秘、头晕等。

2、 非癌痛（顽固性慢性疼痛）：主要包括神经疾病、神经性与伤害感受器混合性疼痛，背部手术后疼痛综合症、带状疱疹后神经痛、神经根疼痛以及复杂性局灶性疼痛综合症。这些慢性顽固性疼痛，特别是在三阶梯治疗失败或不能耐受治疗后，鞘内输注治疗为患者提供了一个侵入性的替代治疗选择。

目前临床上供患者选择的有两种不同的泵体：

1、美敦力公司生产的电子输注式pump，该设备比较昂贵，有20ml、40ml不同的规格可供选择。该设备的第一优点是便携式强，第二优点是可以提供近距离遥控药物输注速度。可以最大程度地控制疼痛。但其缺点是换药不够方便灵活，如果想把pump吗啡换成局麻药，或者改变药物浓度等，将费时费力。

2、贝朗公司生产的输注港，相当于一个中转站，必须外接一下电子输注泵，类似于术后镇痛所需的装置一样。其优点就是经济，同时可以灵活地选择药物及药袋大小，以期最大程度地控制甚至消除疼痛，但其不便性也尤为突出，因为不管是外出还是睡觉，都需要随身携带着它，影响洗澡，也对患者造成不便。

以上两种治疗所产生的费用相差较大。但其治疗效果类似。

二、 实际操作

1、测试：

植入前，应进行鞘内或硬膜外筛选试验，以确定患者对药物的反应性。常用方法有单次注射、多次注射、连续注射。

2、泵准备

检查泵的起始状态，于15-20分钟时间内将泵预热到35°-40℃并保持。保持泵清洁和排空/再填充过程与脊髓导管的鞘内植入同步进行。

3、植入过程

麻醉：据患者的情况可选择局部或全麻。术前患者侧卧在可透视手术床上，用C臂AP定位穿刺间隙。常规消毒、铺巾后进行蛛网膜下腔穿刺。注意穿刺针位置，与常规腰穿不同。在C型臂引导下，将导管沿头侧方向放置到理想位置，导管在20cm范围内每隔1cm标记一次。如果导管难以顺利置入，可适当调整患者的姿势，轻轻旋转穿刺针和调整针的深度和角度。

置入导管后，以穿刺针为基准纵行切一小口，暴露出棘上韧带，然后退出穿刺针，拔出导管内引导钢丝，用锚将导管缝合固定在棘上韧带上。接着准备泵荷包口，多选下腹部，深度不超过2.5cm为宜。

用皮下隧道器将导管沿皮下走行与泵连接。

泵植入后开始治疗，必须计算泵管和导管内的容量，从而确定需要从储存器输出到导管端头的药物的填充数量。

三、并发症及注意事项：

1、感染 一般永久置入时感染机会并不多见。应按严格无菌操作，术后应用抗菌素一周。泵储药器污染及再灌注时污染。

2、导管打结、导管分离、导管泄漏、导管完全或部分闭合、导管移位或偏离、导管纤维化等。

3、药物并发症：局部或全身药物中毒及相关不良反应，或使用不适用于输注系统或鞘内环境的药物引起的并发症。

4、操作过程并发症

植入泵面朝下/移位；泵周血肿、糜烂或感染；头疼、皮下积（脑脊）液；脊神经根炎；蛛网膜炎；蛛网膜下腔出血；脊髓损伤；脑膜炎等。

5、注意事项

泵植入患者应避免进行会使体温或血压产生快速变化的剧烈运动如跳伞、潜水、透热治疗或高压舱治疗。体温和血压的巨变会诱发泵功能失常。

四、疗效评价

临床研究表明，在接受泵植入的所有患者（包括癌痛及非癌痛），在综合评估疼痛缓解方面，癌痛及非癌痛之间没有统计学显著差异性。尽管吗啡剂量患者个体差异很大，但癌痛和非癌痛患者剂量的增加却是相似的。癌痛患者的起始剂量较大，滴定中剂量很快上升并且达到稳定。非癌痛患者则表现为更为平缓的线性剂量增加。植入泵半年之后，神经病理疼痛或混合性疼痛的患者剂量较大。

最后最值得注意的一点是，在接受植入泵治疗慢性疼痛的同时，不能忽视疼痛的综合治疗。在全面分析疼痛性质、病理、病程等基础上，增强辅助药物的治疗及对患者进行疼痛医学的科普宣教是十分重要的。因此针对此类顽固性疼痛，我们更强调综合性治疗。也就是说多种方法同时干预，多种手段先后交替使用，以期最大程度缓解患者痛苦，提高患者生活质量。

西京医院麻醉科疼痛门诊 马晓亮医生

2012-7-1