分化型甲状腺癌的手术治疗

分化型(乳头状和滤泡状)甲状腺癌的主要治疗方法是手术。初次手术时应该切除多少甲状腺组织存在很大的争议，目前也没有前瞻性随机临床试验可以指导最佳手术方案的选择。

本专题将总结为这些患者选择最合适手术的基本依据，手术的基本方法和手术内科并发症的处理，尤其是甲状旁腺功能减退。

术前成像的重要性—建议对所有细针抽吸活检(fine-needle aspiration, FNA)显示恶性细胞学结果的患者行术前超声，以评估颈部中央区和颈侧区淋巴结状况。颈部中央和两侧术前超声检查可在多达20%-30%的患者中发现异常淋巴结；多达20%的患者会因为此类超声结果而改变原本计划的手术。然而，超声检查漏诊的颈中部受累淋巴结可多达50%，因为遮挡淋巴结的甲状腺干扰了充分显像。

尽管超声是评估甲状腺和颈部淋巴结的首选检查，但在患者可能存在更晚期的局部病变时，可能需要其他成像手段来准确测定气管、淋巴结、食管、喉部或血管的受累范围，例如MRI、增强CT、喉镜检查和内镜检查。对于存在局部晚期病变的患者，除术前常规颈部超声检查外还应采取其他影像学检查，此类患者的表现如下：

●术前在临床上发现可触及的转移性淋巴结肿大或淋巴结广泛受累的其他证据，因为此类患者发生淋巴结受累的区域可能无法通过超声充评估(纵隔、锁骨下、咽后或咽旁的淋巴链)

●局部侵袭性病变的症状或体征：

•吞咽困难

•呼吸功能受损

•咯血

•肿瘤迅速增大

•声音改变

•声带麻痹

•肿瘤与周围结构粘连

•超声发现存在肉眼可辨的甲状腺外扩散证据

对于这些局部晚期病例，我们常规实施静脉造影剂增强的术前颈部和胸部CT，以评估这些淋巴链并优化手术计划。对于这类病例，精准手术计划的获益大于碘造影剂造成的放射性碘治疗延迟。术前手术计划中很少使用FDG-PET扫描。

甲状腺切除的方法

手术的类型—可用于分化型甲状腺癌的术式有二：甲状腺全切除术(或近全切除术)和单侧甲状腺叶加峡部切除术。第3种选择是甲状腺次全切除术，但因切除不充分而不予推荐。

●甲状腺全切除术是指切除所有甲状腺组织，同时尽可能识别和保留喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)、喉上神经(superior laryngeal nerve, SLN)和甲状旁腺的血供。

甲状腺近全切除术与全切除术相同，但略为保守，保留了甲状腺肿瘤对侧腺叶的背侧包膜。

●单侧甲状腺叶加峡部切除术是指切除一侧的全部腺叶和峡部，但不处理对侧颈部。

甲状腺全切除术与甲状腺近全切除术主要是说法上的不同，因为在甲状腺全切除术后行放射性碘成像时，大部分患者都有甲状腺床摄取，表明仍残留正常甲状腺组织。尚不确定甲状腺全切除术和近全切除术之间是否存在有临床意义的差异。一项分析结果说明了这一点，其对象为美国国立癌症研究所(National Cancer Institute, NCI)监测、流行病学与结果(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)数据库中的23,605例患者，中位随访时间为6.6年。一项校正了预后变量(即年龄较大，存在甲状腺外扩散的较大肿瘤)的多变量分析显示，10年总体生存率(0.9%)和病因别生存率(0.2%)的绝对差异支持甲状腺全切除术，但该差异但幅度较小且临床意义不明确，虽然其具有统计学意义。

如果需要实施甲状腺全切除术，但没有经验丰富的甲状腺外科医生且无法转诊患者，则应进行稍微保守一些的“近全”切除术。此外，如果在切除第一片腺叶损伤或有意破坏了喉返神经，那么计划对更广泛病变行全切除术的外科医生可能会选择仅行单侧腺叶加峡部切除术。患者随后应转诊给专科医生完成甲状腺全切除术。

甲状腺次全切除术会沿双侧后部被膜保留数克甲状腺组织，这种切除对甲状腺癌患者而言不够充分。需要后续手术时的并发症发生率较高，不推荐该术式。

手术的选择—有经验丰富的甲状腺外科医生时，我们建议乳头状或滤泡状甲状腺癌患者进行以下手术。

●肿瘤小于1cm且不伴甲状腺外扩散和淋巴结受累–计划对小于1cm的单侧甲状腺内分化型甲状腺癌进行手术时，首选患侧腺叶切除术，除非有明确的指征需要切除对侧腺叶(如，对侧腺叶有临床上明显的甲状腺癌、存在既往头颈部放射史、严重的甲状腺癌家族史，或会造成随访困难的影像学异常)。

●肿瘤为1-4cm且不伴甲状腺外扩散和淋巴结受累–对于1-4cm的甲状腺内肿瘤，初始手术方法可为甲状腺全切除术或甲状腺叶切除术。选择甲状腺全切除术的理由包括：患者偏好、对侧腺叶存在超声异常(对侧腺叶甲状腺炎、结节或造成随访困难的非特异性淋巴结肿大)，或者治疗团队认为放射性碘治疗可作为辅助治疗或有助于随访。

●肿瘤大于等于4cm，有甲状腺外扩散，或有转移–如果原发肿瘤直径大于等于4cm，有甲状腺外肿瘤扩散，或有淋巴结或远处转移，则推荐行甲状腺全切除术。

●儿童期有头颈部放射史，不论肿瘤大小–所有存在头颈部电离辐射暴露史的甲状腺癌患者都应行甲状腺全切除术，因为他们在切除范围较小时的肿瘤复发率较高。

●多灶性乳头状微小癌(少于5个病灶)–对于病理报告随后显示病灶不足5个的多灶性乳头状微小癌患者，可以选择单侧腺叶加峡部切除术。

●多灶性乳头状微小癌(多于5个病灶)–术前发现多灶性乳头状癌，尤其是怀疑有大量微小癌时(如超过5个病灶，尤其是8-9mm的病灶)，我们更有可能选择甲状腺全切除术。

初始手术为单侧腺叶切除术且病理报告显示多于5个病灶的多灶性乳头状微小癌，尤其是病灶为8-9mm的时候，我们通常会将患者转诊行甲状腺全切除术。

●不确定的或可疑的甲状腺结节–甲状腺结节的细胞学结果不明确时，通常行单侧腺叶加峡部切除术。因为多达60%的此类患者可能会被证实为良性疾病，通常不需要以全切除术作为初始手术。如果最终病理诊断为癌症，并且需要甲状腺全切除术(例如为了随后给予放射性碘)，则行甲状腺全切除术不会显著增加风险，因为第2次手术会避开第1次的手术野。这种情况最常见于有滤泡状癌或滤泡型乳头状癌的患者。

结节的细胞学结果可疑时，我们不太清楚如何在单侧腺叶切除术和甲状腺全切除术之间做出选择，因为恶性肿瘤的风险可能超过80%，尤其是突变检测结果为阳性的患者。其他临床特征和患者偏好有助于确定手术范围。

存在有临床意义(肿瘤>4cm，甲状腺外扩散，临床上明显的淋巴结转移)的乳头状和滤泡状甲状腺癌时，多数患者都最好采取甲状腺全切除术或近全切除术。甲状腺全切除术或近全切除术有益于这类患者的证据来自美国国家甲状腺癌治疗协作研究组2006年的研究。一项多中心分析通过近3000例分化型甲状腺癌患者的结局发现，以下几类患者行少于全切或少于近全切除术时的总体生存率显著更差(各亚组的全因死亡RR 1.36-1.76)：

●45岁以下的甲状腺乳头状癌患者：肿瘤大于4cm，或存在肉眼可辨的甲状腺外扩散或颈外转移

●45岁及以上的甲状腺乳头状癌患者：肿瘤至少1cm，或存在多灶性肿瘤、甲状腺外扩散或局部区域淋巴结或远处转移

●45岁以下的滤泡状甲状腺癌患者：肿瘤大于4cm，或存在肉眼可辨的多发性病灶、肉眼可辨的肿瘤包膜或甲状腺外组织侵犯，分化差或颈外转移

●45岁及以上的滤泡状甲状腺癌患者

美国国家甲状腺癌治疗协作研究组2009年的数据进一步表明，多病灶镜下乳头状癌患者行甲状腺全切除术或近全切除术的复发率更低(与切除范围小于近全切的患者相比，复发率为6% vs 18%)。

然而，对于适当选择的低危病变患者，可采用甲状腺叶切除术来替代甲状腺全切除术。虽然美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南在多年前就已接受使用腺叶切除术来治疗最大4cm的甲状腺内低危分化型甲状腺癌，但美国甲状腺学会(American Thyroid Association, ATA)的指南曾经推荐使用甲状腺全切除术来治疗所有大于1cm的肿瘤。不过，ATA 2015年的指南支持在恰当选择的患者中，最大4cm的甲状腺内原发肿瘤可以使用甲状腺叶切除术作为初始治疗，条件是患者和临床团队都赞同不需要为了辅助治疗或方便随访而行更广泛的手术。

下列事项支持使用甲状腺叶切除术来治疗甲状腺内肿瘤：

●极低危甲状腺癌的诊断和治疗明显增多

●甲状腺癌的治疗中出现了根据风实施个体化疗法的趋势

●推荐意见呼吁更有选择性地使用放射性碘作为甲状腺内肿瘤(<4cm)的消融或辅助治疗

●在随访中常规使用放射碘扫描的做法有所减少

●随访中常规使用颈部超声检查作为主要的成像检查

●医生更加了解如何在随访未接受放射性碘消融的患者时使用血清甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)

鉴于上述变化，临床医生在评估中会面对越来越多可能适合甲状腺叶切除术的甲状腺癌患者。必须让患者了解即使术前决定进行甲状腺叶切除术，一些术中表现(例如发现淋巴结转移和侵犯周围结构)也会让医生必须立即转用甲状腺全切除术。因此应鼓励患者准许外科医生在有临床需要时转用甲状腺全切除术。此外，腺叶切除术数日后获得的最终组织学检查结果可能会使5%-20%的患者需要甲状腺全切除术，具体取决于患者和治疗团队对是否需要放射性碘治疗的看法、其他分期信息或高敏感性随访检查。

手术技术—了解甲状腺切除术的手术方法可使安排转诊的临床医生能够解读手术报告和手术发现、了解甲状腺切除术的特定风险，并向患者解释未来可能会出现的情况。甲状腺切除技术将在别处详细总结。

保留喉返神经—该手术的主要技术难点是辨认和保留喉返神经和喉上神经。

甲状旁腺—除了辨认喉返神经和喉上神经，医生还须了解甲状旁腺位置及数量的正常变异，以防术后出现甲状旁腺功能减退。

●大多数上甲状旁腺位都于喉返神经与甲状腺下动脉交叉处的1cm内，通常在甲状腺筋膜内。约15%的上甲状旁腺位于甲状腺包膜内，其余位于咽后间隙或食管后间隙。

●下甲状旁腺的位置更为多变，但通常在喉返神经的前外侧面。其可能刚好在上甲状旁腺的下面，甲状腺下极的后外侧；刚好在甲状腺的下方或后方；在胸腺内或其下方；或在后纵隔内。

●甲状旁腺的动脉血供通常来自甲状腺下动脉的分支；这些血管受损是最常引起术后甲状旁腺功能减退的原因。

淋巴结清扫术的方法

命名法—在常用的命名法中，Ⅰ区淋巴义为颏下和下颌下淋巴结；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结分别为颈内静脉淋巴结上组、中组、下组；Ⅴ区淋巴结为颈后三角淋巴结；Ⅵ区淋巴结为前部中央区淋巴结。

治疗性颈部淋巴结清扫术是指：根据临床检查或超声评估确定或怀疑有淋巴结病变时进行的淋巴结清扫术；而预防性淋巴结清扫术是指术前未确定有淋巴结病变时进行的淋巴结清扫术。

我们的方法—对于分化型甲状腺癌患者，我们在术前采用超声检查来评估淋巴结状态。根据临床检查或超声评估确定或怀疑有淋巴结病变时，应为乳头状或滤泡状分化型甲状腺癌患者实施治疗性颈部淋巴结清术。

对甲状腺癌患者进行预防性颈部中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫术一法存在争议。非浸润性小乳头状癌和大多数滤泡状癌都没有必要进行这种清扫。但如果患者存在晚期原发性肿瘤(>4cm和/或伴甲状腺外侵犯)、临床检查可见侧区淋巴结受累，或者清扫提供的信息有助于规划进一步治疗，那我们就会进行预防性中央区淋巴结清扫。

治疗性淋巴结清扫术—如果临床证据(体格检查或超声)显示有中央区或侧区淋巴结转移，则应行治疗性淋巴结清扫术，因为此时死亡和颈部复发的风险增加。该方法与NCCN指南和ATA的指南一致，这2个指南推荐仅在出现肉眼可辨的阳性转移时才进行颈部中央区和/或侧区淋巴结清扫术。

术中应查看淋巴结，疑似含癌的淋巴结都应活检。

●如果发现中央区(Ⅵ区，以颈静脉、舌骨和上纵隔为界的区域)淋巴结出现癌变，则应清扫该区域的所有淋巴结及其周围组织。

●如果发现颈内静脉淋巴结上组(Ⅱ区)、中组(Ⅲ区)、下组(Ⅳ区)中有淋巴结癌变，则应沿颈内静脉和颈动脉完全清扫淋巴结组织。很少需要实施包括清除颈内静脉、脊副神经和胸锁乳突肌的根治性清扫。

医生普遍认为，乳头状癌患者存在肉眼可辨的淋巴结受累时，应该行治疗性淋巴结清扫术。我们根据术中肉眼发现的受累或术前超声检测结果进行侧区淋巴结清扫术。在高达20%的乳头状癌患者中(包括原发肿瘤直径小于1cm的患者)，术前颈部超声能够检出临床上触诊不到的淋巴结转移灶。超声发现外侧区淋巴结转移时，患者的无复发生存期缩短，而仅靠组织学检查才能发现的淋巴结转移不会预测结局改变。

虽然滤泡状癌患者很少出现颈部淋巴结转移，但存在Hürthle细胞变异型的患者可能会有淋巴结病变(预示结局较差)，发现转移性淋巴结时应实施治疗性颈部清扫术。

预防性淋巴结清扫术—我们赞同ATA的指南，该指南认为需要预防性颈部中央区淋巴结清扫术(同侧或两侧)的情况包括：存在晚期原发肿瘤(>4cm和/或伴甲状腺外侵犯)，临床上发现有侧区淋巴结受累，或者从清扫中获得的信息有助于规划进一步治疗。然而，非浸润性小乳头状癌和大多数滤泡状癌都没有必要采用该术。尚无数据表明常规预防性颈部侧区淋巴结清扫术有益于患者的长期生存，因此我们不进行该手术。

多达80%的患者存在镜下区域性乳头状癌淋巴结转移。然而，只有约35%的患者在初次手术时检出颈部或纵隔淋巴结转移。镜下淋巴结转移很少有临床意义或随后的放射性碘治疗会消融这些隐匿的病灶，而且观察性研究尚未显示预防性清扫对明显有益于降低局部区域复发率，因此许多作者认为，对手术时未在临床上发现的镜下淋巴结转移进行预防性颈部清扫可能不会改善远期结局，同时会使患者承受超过获益的风险。

侵袭性肿瘤的手术—原发肿瘤或局部和区域性转移灶可能会侵袭带状肌、气管、喉返神经、喉、食管、胸导管或颈动脉鞘。因此必须仔细进行术前和术中评估，包括喉镜检查和根据症状进行的影像学检查。

保守手术也许能保留功能，如侵及单侧喉软骨时可行垂直半喉切除术，侵及声门下时可行气管环形切除。然而，广泛管腔内侵袭患者有时必须行全喉切除术。虽然尝试保留正常的器官功能十分重要，但可能的话应以切除全部肉眼可见的肿瘤作为手术目标。

并发症—甲状腺手术存在代谢性并发症(甲状旁腺功能减退最为常见)和解剖并发症(包括喉部神经损伤)风险。这两类并发症都有更可能在甲状腺全切除术联合淋巴结清扫之后发生。

腺叶切除术后不常发生甲状旁腺功能减退，因为单侧切除不涉及对侧颈部。同样，单侧手术可避免双侧神经麻痹，虽然可能约有1%的病例是因一侧喉返神经损伤而声音嘶哑。

甲状旁腺功能减退—甲状旁腺功能减退是甲状腺全切除术或近全切除术中最常见的并发症。多达20%的患者会在甲状腺癌手术后会出现一过性甲状旁腺功能减退，0.8%-3%的患者会在甲状腺全切除术后出现永久性甲状旁腺功能减退，其在解剖标志移位和不清时更为常见。

急性低钙血症的标志性表现是手足搐搦，手足搐搦以神经肌肉过度兴奋为特征。手足搐搦的症状可能较轻(口周麻木、手足感觉异常、肌肉痛性痉挛)，也可能很严重(手足痉挛、喉痉挛以及局灶性或全面性发作，全面性发作必须与严重手足搐搦时的全面性强直性肌肉挛缩相鉴别)。Chvostek征和Trousseau征提示低钙血症导致的神经肌肉兴奋。

喉返神经和喉上神经损伤—治疗中偶尔必须有意破坏喉返神经，因为肿瘤直接侵犯到该神经及其周围组织。作为术后并发症，单侧喉返神经部分麻痹的发生率约为3.9%，双侧喉返神经部分麻痹的发生率为0.2%。然而，6个月后，神经部分麻痹的发病率仅为1%，提示这可能是暂时性损伤。

气管插管或喉罩通气可导致喉返神经损伤，还可导致杓状软骨脱位、声带水肿，以及术后声音嘶哑的其他病因。高位离断接近颈动脉窦的迷走神经可使喉上神经和喉返神经麻痹，导致感觉和运动障碍以及严重的误吸风险。喉上神经损伤可导致声音微弱或发声疲劳，以及音质和音调改变。喉返神经损伤可能会导致旁正中位置或侧位的真声带部分麻痹或麻痹。

术中监测喉返神经功能可能会减少这种并发症，但相关数据相互矛盾。术中神经监测和甲状腺切除术后神经损伤详见其他专题。

术后甲状腺素治疗—甲状腺手术后，患者需要术后甲状腺素治疗来替代正常激素产生并抑制肿瘤再生长。包括甲状腺素抑制目标在内的甲状腺素治疗详见其他专题。

总结

●我们建议对所有细针抽吸活检(FNA)显示恶性细胞学结果的患者行术前超声，以评估颈部中央区和颈侧区淋巴结状况，有局部晚期疾病的患者还需接受其他影像学检查。

●分化型(乳头状和滤泡状)甲状腺癌的主要治疗方法是手术。手术方案包括甲状腺全切除术/近全切除术或单侧腺叶切除术加峡部切除术。手术方式取决于病变的程度(如，原发肿瘤的大小以及有无甲状腺外扩散或淋巴结转移)、患者的年龄以及有无共存疾病。甲状腺次全切除术不能充分治疗甲状腺癌。

●乳头状或滤泡状癌患者的原发瘤直径大于4cm、存在甲状腺外肿瘤扩散或淋巴结/远处部位转移时，我们推荐甲状腺全切除术。

●对于甲状腺内肿瘤为1-4cm的患者，根据患者及治疗团队的偏好，甲状腺叶切除术或甲状腺全切除术都可使用。我们通常仅对没有侵袭性组织学证据或血管侵犯证据且局限于甲状腺内的3cm以下肿瘤使用甲状腺叶切除术。如果肿瘤大于3cm，或者对侧腺叶或颈淋巴结存在会增加随访难度的超声异常，则优选甲状腺全切除术。

然而，目前发现如果没有经验丰富的甲状腺外科医生，而且患者不能转诊到其他医院，那么甲状腺近全切除术或单侧腺叶切除术优于会导致双侧神经损伤的更大范围切除术。

●对于小于1cm的甲状腺内单侧分化型甲状腺癌，我们建议行单侧甲状腺叶加峡部切除术，而不是甲状腺全切除术。该亚组患者的30年生存率接近100%。有明确指征需要切除对侧腺叶时优选甲状腺全切除术，例如对侧腺叶具有特征可疑的微小钙化或小结节(3-4mm)、患者有头颈部放射史、存在明显的甲状腺癌家族史或会增加随访难度的影像学异常。

●对于有中央区或侧区淋巴结转移临床证据(体格检查或超声)的甲状腺癌患者，我们推荐行治疗性区域性淋巴结清扫术。若原发肿瘤较大(>4cm)，存在高危复发特征(甲状腺外侵犯)的患者，或者清扫提供的信息有助于进一步规划治疗，那么我们建议行预防性中央区淋巴结清扫术。非浸润性小乳头状癌和多数滤泡状癌都不需要预防性中央区淋巴结清扫术。

●甲状腺切除术后发生低钙血症的风险很高，因此应该在手术后当日傍晚和次日早上测量血清钙浓度。术后低钙血症的治疗应该根据甲状旁腺功能不全的严重程度及预期持续时间个体化制定。（转自uptodate）