分化型甲状腺癌的颈清扫术

分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌，在甲状腺癌中占90%以上。虽然乳头状甲状腺癌常见区域淋巴结转移，但滤泡状癌中少有发生。

证实甲状腺癌发生淋巴结转移时，首选治疗是颈淋巴结清扫术(又称颈清扫术)。某些情况下，也可在甲状腺切除术时“预防性”实施颈清扫术，以免复发导致再次手术。

解剖学和定义—颈部的淋巴结分布分为6个区(Ⅰ-Ⅵ)和6个亚区(A或B)

●Ⅰ区–颏下淋巴结(ⅠA)和下颌下淋巴结(ⅠB)。

●Ⅱ区–上1/3的颈静脉淋巴结，从舌骨到颅底。该区包括位于副神经前面(ⅡA)和后面的(ⅡB)淋巴结。

●Ⅲ区–中1/3的颈静脉淋巴结，环状软骨与舌骨之间。

●Ⅳ区–下1/3的颈静脉淋巴结，从锁骨至环状软骨。

●Ⅴ区–颈后三角淋巴结，位于胸锁乳突肌后方，包括环状软骨以上的副神经淋巴结(ⅤA)和环状软骨以下的锁骨上淋巴结及颈横淋巴结(ⅤB)。

●Ⅵ区–中央区颈淋巴结，位于双侧颈动脉之间，从无名动脉至舌骨。该区包括气管前、喉前和气管旁淋巴结。

颈全清扫术是指切除Ⅰ-Ⅴ区的所有淋巴结和纤维脂肪组织，包括切除胸锁乳突肌、副神经和颈内静脉。

改良颈全清扫术是指切除Ⅰ-Ⅴ区的所有淋巴结和纤维脂肪组织，但在胸锁乳突肌、副神经和颈内静脉中至少保留1个结构。

大多数甲状腺癌患者在清除受累淋巴结时都无需切除上述重要结构。另外，很少有甲状腺癌患者需要清除Ⅰ区淋巴结。因此，大多数患者都是接受基于分区的颈择区性清扫术，即整块切除颈部指定分区(即中央区、侧颈区)的所有纤维脂肪组织和淋巴组织，同时保留重要结构：

●中央区颈清扫需要清除Ⅵ区淋巴结，包括喉前和气管前淋巴结，以及至少一侧气管旁引流淋巴结。中央区颈清扫可为单侧或双侧。

●颈侧区清扫包括清除Ⅱ区-Ⅴ区的淋巴结。

非解剖性颈淋巴结清扫通常称为“摘葡萄(berry picking)”，该操作只清除受累淋巴结，术后局部复发率高于颈择区性清扫术(100% vs 9%)，故不应实施。

分化型甲状腺癌的淋巴结转移

发病率

甲状腺乳头状癌—甲状腺乳头状癌常见区域淋巴结转移。5%-10%的甲状腺乳头状癌患者存在可触及的受累淋巴结；术前行颈部超声可见多达30%的患者淋巴结受累。

在行甲状腺乳头状癌颈选择性清扫的患者中，标准组织学检查技术(苏木精和伊红染色)一般会发现有20%-50%的人存在淋巴结转移。但免疫组织化学评估(即细胞角蛋白染色)发现，高达90%的患者存在微转移。似乎许多患者的区域淋巴结微转移不会进展为临床明显的转移灶。

甲状腺滤泡状癌—甲状腺滤泡状癌的转移途径是血行转移，而非淋巴转移。因此，发生淋巴结转移的甲状腺滤泡状癌患者不到5%。

扩散模式—甲状腺乳头状癌区域转移一般最先累及中央区(即Ⅵ区)淋巴结。甲状腺乳头状癌以逐级转移的方式从甲状腺扩散到中央区，再向外侧累及颈静脉淋巴结链。Ⅲ区和Ⅳ区淋巴结是侧颈区最常见的淋巴结转移部位，而Ⅰ区极少发现淋巴结转移。

若在侧颈区发现淋巴结转移，则可推测中央区也有转移。因此，发现颈侧区淋巴结转移时应同时清扫中央区及颈侧区。

22%的患者存在“跳跃式”转移，即侧颈区淋巴结转移但中央区淋巴结无转移，这在甲状腺上极肿瘤中最为常见。

危险因素—和甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移明确有关的因素很多，包括多发病灶、甲状腺外侵犯、肿瘤较大、患者较年轻、侵袭性变异型以及BRAF基因突变。

预后—就诊时发现区域淋巴结转移可能会增加颈部复发风险，但似乎对生存情况没有负面影响。

甲状腺乳头状癌的淋巴结受累可为肉眼可见(术前影像学检查或术中视查发现)，也可为微转移(仅在病理检查时发现)。肉眼可见淋巴结受累的局部复发率较高(10%-42%)。与局部复发风险较高相关的淋巴结因素包括：阳性淋巴结＞5个、阳性与阴性淋巴结数量的比值较高，以及结外侵犯。

颈清扫技术的选择方法

分期评估—为术前诊断为甲状腺癌患者分期时，必须以术前超声评估颈部区域的淋巴结转移情况。

CT和MRI可以用于某些甲状腺癌患者的术前评估，最有助于淋巴结广泛转移的患者或超声分辨率可能会因颈部较厚而受限的患者。

行甲状腺切除术时，常见术前超声未能检出的中央区淋巴结受累。因此，手术医生必须检查中央区淋巴结，并准备好在淋巴结异常时行中央区颈清扫。疑似淋巴结转移可通过术中冷冻切片检查确诊。

无已知的淋巴结转移

颈中央区—甲状腺滤泡状癌患者发生淋巴结转移的风险较低(<5%)。因此，若术前已知患者存在甲状腺滤泡状癌(这种情况并不常见)，且没有淋巴结转移证据，那就不应实施预防性中央区颈清扫。患者因细针抽吸活检(fine-needle aspiration, FNA)结果不明而行甲状腺切除术时，一般不适合预防性中央区颈清扫。

甲状腺乳头状癌患者中的预防性中央区颈清扫(Ⅵ区)存在争议。我们采用选择性清扫方式，具体取决于患者危险因素和手术医生的经验：

●对于甲状腺乳头状癌较大(T3或T4期病变)或存在甲状腺外肿瘤侵犯的患者，我们考虑预防性中央区颈清扫(单侧或双侧)。一些手术医生根据FNA样本所示BRAF突变携带状态实施预防性颈清扫，但这种做法仍有争议。

●患者病灶较小(T1或T2)且无高危特征时，我们实施甲状腺近全/全切除术，但不实施预防性中央区颈清扫。

在甲状腺手术中预防性清扫颈中央区可能有助于避免再次手术，但或许会增加围术期并发症发病率，手术医生经验不足时尤其如此。虽然较早期研究提示预防性中央区颈清扫可降低淋巴结复发风险并改善生存情况，但这并未在其他研究中得到证实。

颈侧区—20%-30%的甲状腺癌患者会发生颈侧区淋巴结转移。区域淋巴结受累常由术前或术后超声检查发现。甲状腺全切术不会进入颈侧区，因此因首次手术后发现颈侧区转移而实施延迟颈侧清扫不会增加风险。

虽然微转移常见于颈侧区，但尚未发现常规颈侧区清扫有益于长期生存。鉴于颈侧区清扫可引起诸多并发症但无益于生存，我们仅对已证实颈侧区淋巴结转移的患者使用该法，而不是在甲状腺手术时预防性实施颈侧区清扫。

已知淋巴结转移—如果分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌)患者的临床体格检查或超声评估提示淋巴结转移，且得到FNA证实，则应行治疗性颈清扫。ATA和美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)均推荐该法。

治疗性颈清扫可用在初始甲状腺切除术时实施、在初始甲状腺切除术后作为(延迟)二次手术实施、在局部淋巴结复发但无广泛/远处转移时实施，或者作为已清扫颈区的再次手术实施。

淋巴结复发—分化型甲状腺癌患者在手术后出现淋巴结复发或局部复发时，我们会在可能的情况下采取手术切除，以防止肿瘤继续生长导致并发症，方便监测甲状腺球蛋白水平，并尽量减少患者的放射性碘用量。

但鉴于再次手术的风险，我们常在病灶>8-10mm时才考虑手术干预。病灶<1.5cm时，我们采用蓝染法或手术当日超声下皮肤标记来帮助术中定位。

下述方法与ATA现行指南一致：

●活检证实颈中央区复发灶≥8mm及颈侧区复发灶≥10mm时，我们提倡手术切除病灶。

•患者在未清扫区域出现淋巴结复发时，我们实施标准的颈分区清扫。

•如果患者在甲状腺切除术和标准的颈清扫术之后经活检证实淋巴结复发，我们会针对性清除受累淋巴结和所有相邻淋巴结。

●活检证实颈中央区复发灶<8mm及颈侧区复发灶<10mm时，我们对未行淋巴结切除的患者实施标准颈分区清扫。如果复发灶位于已经手术过的部位，那我们倾向于先观察并开展连续影像学检查，直到病变进一步增大。若所在分区先前未行清扫，那么我们会对该分区实施针对性受累淋巴结切除或治疗性淋巴结清扫。

复发风险较低的患者可用非手术方式处理并开展连续影像学检查。一项研究纳入了166例疑似淋巴结复发且接受随访但未行手术的患者，结果发现3.5年时仅29%的病变增大了3mm以上，14%的病变消退。单纯复发的患者也可采用乙醇消融。

术前准备

预防性抗生素疗法—甲状腺切除术和颈清扫均属于清洁手术，感染风险<1%。因此尚未证实常规给予预防性抗生素疗法有益。不过可在术前为伤口感染风险较高的患者使用抗生素，包括合并躯体共存疾病或免疫功能低下的患者。

静脉血栓形成的预防—接受区域甲状腺淋巴结切除术的患者不太可能发生深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)。研究发现该人群发生DVT的风险为0.16%，而发生出血性并发症的风险稍高(0.96%)。因此，必须仔细权衡该人群采取DVT预防的利弊。

复发病灶的术前定位—瘢痕形成会扭曲组织面，因此异时性复发淋巴结的再次手术比较困难。术前定位复发灶有助于颈部再次清扫术。

术前可用超声引导来注射极少量蓝色染料或炭混悬液，以标记病变淋巴结，方便外科医生在颈部瘢痕组织内找到病变淋巴结。也可使用术中超声来增强定位能力。

一项前瞻性研究通过10例存在单纯性不可触及复发灶的患者发现，超声引导下注射蓝色染料可行，能够检出最小6mm的淋巴结，并且不会引起并发症。另一项连续纳入15例患者的前瞻性研究发现，在术前1-15日通过超声引导注射胶体碳后，19个复发灶中有16个(84%)可在病灶内或病灶附近发现胶体碳。

中央区颈清扫

中央区颈清扫范围—中央区颈清扫上至舌骨，下至无名(头臂)动脉。侧方边界是同侧颈动脉，前界是颈深筋膜浅层，后界是颈深筋膜深层，可能深达颈动脉。颈中央区淋巴结数量的个体差异很大。尸检研究中的颈中央区淋巴结数量范围为1-16个，每侧气管旁间隙的淋巴结数量为0-7个，气管前间隙的淋巴结数量为0-8个。

中央区颈清扫技术—初始中央区颈清扫通常与甲状腺切除术采用相同的患者体位、切口类型、术野暴露方式、引流和缝合方式。甲状腺切除术的操作方法详见其他专题。虽然首次和再次手术的解剖标志相同，但如果拟行清扫的颈分区经历过颈部手术，例如甲状腺切除术、甲状旁腺切除术、颈动脉内膜切除术、颈椎间盘手术或淋巴结切除术，则解剖标志可能会因扭曲而难以辨认。因此，再次手术时，为避免大面积清扫及并发症，可在已经定位的Ⅵ区淋巴结正上方做一新切口。另外，再次手术应由精通甲状腺再次手术的外科医生实施。

甲状腺癌患者首次颈清扫的标准方法是按照分区进行。中央区颈淋巴结清扫的一般原则包括：

●在Berry悬韧带(甲状舌骨侧韧带)后方探查喉返神经。喉返神经位于韧带外侧。向尾端游离保留整条喉返神经。

●切除位于喉返神经及其分支前方和内侧的纤维脂肪组织，由内向外，轻拉标本整块切除。

●向外下方切除喉返神经后方的组织，自舌骨起下向内下方清扫淋巴组织及纤维蜂窝组织团块，直至无名动脉。

●辨认上甲状旁腺(胚胎学上极)，其通常位于喉返神经与甲状腺下动脉交汇处的头侧1-2cm处，以及喉返神经进入Berry韧带和环状软骨处的1cm以内。

●辨认甲状腺上动脉，这是多数患者的上甲状旁腺供血动脉。保留邻近的喉上神经及其分支，以及甲状旁腺及其血管蒂。

●辨认下甲状旁腺，其位于喉返神经前面。下甲状旁腺最常位于甲状腺胸腺道中(thyrothymic tract)，或正好位于甲状腺叶下极的甲状腺包囊内。将甲状旁腺与其内侧的纤维蜂窝附着组织分离，在甲状旁腺血管蒂上向外清扫甲状旁腺。其血供通常来自甲状腺下动脉，该动脉一般都会保留。

●保留下甲状旁腺。可能的话应尽力将甲状旁腺保留在原位。一般可将下甲状旁腺向外侧移动，保留腺体及其下血管蒂。但当中央区颈淋巴结出现大块病变时，该操作就比较困难。如果甲状旁腺的颜色变暗(提示血供阻断)，那么在术中冷冻切片检查证实其的确是甲状旁腺之后，可以实施自体移植。多数外科医生一致认为难以将下甲状旁腺留在原位，一些外科医生提倡常规实施自体移植。

●向尾端朝胸骨切迹清扫。如果条件允许，使用具有切割及凝血功能的超声刀设备有助于分离中央区内容物与侧颈的带状肌纤维，还有助于处理相关的小血管。辨认并保留从Berry韧带走行至胸廓出口的喉返神经，同时切除其前方的所有淋巴组织。

●活检标本应包含胸腺组织，特别是其中有可触及异常淋巴结的胸腺。

●不可使用“摘葡萄”式摘除。只摘除可见或临床受累的淋巴结不符合分区清扫原则，且复发率较高。

治疗性颈侧清扫术—分区清扫是标准的颈侧清扫方式；不可采用“摘葡萄”式淋巴结摘除。甲状腺癌的颈侧清扫术一般不需要颈全清扫术或改良颈全清扫术。

颈侧清扫范围—甲状腺乳头状癌的颈侧淋巴结清扫范围仍有争议。清扫范围一般取决于淋巴结转移的部位，例如最常为Ⅲ区和Ⅳ区)。尚无随机试验确定合适的颈侧清扫范围。

虽然有人支持对所有甲状腺癌患者行Ⅱ-Ⅴ区的全面淋巴结清扫，但我们提倡实施更具选择性的分区清扫，以术前影像学结果和术中评估来界定淋巴结受累范围。我们在所有颈侧清扫中常规清扫Ⅲ区、Ⅳ区和ⅤB区前部，但仅在相邻分区存在淋巴结受累时才清除Ⅰ区、Ⅱ区和ⅤB区剩余部分。

采用选择性清扫时，行治疗性颈清扫的患者约有21%需要清扫Ⅱ区。Ⅱ区阳性淋巴结大部分位于ⅡA区，在ⅡB区无临床或放射影像学受累的情况下，多数患者无需清扫ⅡB区。

Ⅱ区受累的患者通常在Ⅲ区有阳性淋巴结。因此，如果没有临床或组织学证据表明Ⅲ区淋巴结阳性，并且没有肉眼可见的结外侵犯证据，那就可不清扫Ⅱ区淋巴结。一项回顾性研究表明，在52例临床上无Ⅱ区淋巴结阳性证据的甲状腺乳头状癌患者中，隐匿性转移的检出率为19%(10例)[84]。隐匿性转移仅见于影像学表现疑似Ⅲ/Ⅳ区淋巴结转移的患者，或者组织学检查证实Ⅲ区淋巴结阳性的患者。

12%-40%的患者ⅤB区淋巴结阳性，但ⅤA区很少受累。没有Ⅴ区后部淋巴结转移的证据时，我们会将清扫范围限定在副神经的前方，以免损伤副神经。Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区之间的边界不固定，可能会使清扫率及淋巴结阳性率出现差异。

择区性颈侧清扫技术—颈侧清扫的方式包括：

切口—颈侧清扫的切口取决于手术情况及手术医生偏好。切口可为低领切口或更高的甲状腺切除术切口外侧延伸。如果需要扩大暴露范围来达到Ⅱ区，则可沿胸锁乳突肌后侧为该切口行外侧延伸，或在较高的颈部褶皱处做另一切口以便暴露。在手术台摆放好患者体位之后，可用超声辅助界定淋巴结转移的范围，并指导最佳的切口位置。

Ⅲ区和Ⅳ区的清扫—我们在所有颈侧清扫中都常规清扫Ⅲ区、Ⅳ区和ⅤB区前部。

●从锁骨水平开始清扫，此为清扫下界。继续沿颈内静脉至前斜角肌清扫。

●辨认后方的纤维蜂窝组织面。

●采用锐性分离技术，主要神经血管结构(例如颈静脉和迷走神经)附近不可使用电烙术。

●在胸导管注入颈内静脉处保留胸导管，注入点邻近颈内静脉与锁骨下静脉的汇合处。通过暂停机械通气并手动挤压通气袋来模拟Valsalva动作，这有利于辨认胸导管并发现损伤。胸导管离断时应轻柔地牢固结扎，以免渗漏。

●在颈动脉鞘内辨认迷走神经，其位于颈内静脉的后内侧。沿颈内静脉清扫时，保留迷走神经。

●继续向外侧上方清扫，辨认并保留膈神经，其正好位于清扫面的后方、斜角肌的前方。膈神经应完整保留，并附着于斜角肌，而膈神经上方的组织应切除。

●在清扫Ⅲ区的淋巴结组织时，应尽量保留颈丛神经。颈丛神经从清扫区域穿过。

Ⅱ区和Ⅴ区的清扫—我们并不清扫Ⅰ区、Ⅱ区和ⅤB区后部，除非相邻分区淋巴结受累(分别为Ⅲ区、Ⅳ区和ⅤB区前部)。

●在颈侧清扫的上部区域辨认舌下神经，舌下神经从颈动脉杈处上方穿过，临近面静脉。

●在上部清扫区的外侧辨认副神经。副神经是将Ⅱ区分为ⅡA区和ⅡB区的标志，其在该区中位于耳大神经的上方，耳大神经起源于胸锁乳突肌后方。不应牵拉副神经，也不应沿副神经清扫，其在ⅡB区和ⅤA区清扫中特别容易受损。

●继续向后清扫ⅤA区，向上清扫ⅡA区。如果没有发现进一步转移，则可结束清扫。但如果在ⅡA区发现肉眼可见的淋巴结转移，则继续清扫ⅡB区淋巴结。

●即使要放置引流管，也应有选择性地放置，因为它不能预防出血或血清肿形成。只要怀疑胸导管受损，就应放置引流管。

术中问题

术中监测—手术医生自行决定是否需要在术中监测喉返神经。

术中超声检查有助于识别肿瘤，特别是不容易发现复发的再次手术。术前和术中超声及定位技术不仅能够指导切口位置和清扫，还能最大程度降低再次手术的风险。

术中难点—再次手术中避免伤及重要结构的难度很大，因为解剖标志扭曲或消失。除此之外，颈中央区和颈侧区清扫术都各有一系列独特的术中难点。

中央区颈清扫的难点与甲状腺切除术相似，包括辨认并保留神经(例如喉返神经和喉上神经)、血管蒂(例如甲状腺上动/静脉)、甲状旁腺、气管和食管。

颈侧清扫可能会伤及迷走神经、膈神经、副神经、舌下神经、耳大神经、交感神经链和颈部感觉神经。副神经最有可能受损，清扫ⅡB区和ⅤA区淋巴结的时候风险尤其高。

此外，淋巴结病变紧密粘连于颈内静脉时，需结扎并切除颈内静脉。但只能在同一次手术中结扎并切除一侧颈静脉，否则有阻断脑部静脉流出道的危险

术后处理—颈清扫术后的处理类似于甲状腺切除术后处理，包括处理疼痛、恶心以及观察有无并发症，例如低钙血症、乳糜漏和血肿形成。患者常需入院观察一晚，但小范围颈清扫患者可出院回家。

应告知所有患者有关低钙血症的症状，例如口周麻木、双手/双足感觉异常及肌肉痉挛。常需告知患者在出院后口服钙补充剂，以碳酸钙或枸椽酸钙制剂补充钙元素1-2g。常用剂量为一次2g，一日2次，但可调整剂量以控制症状并将血清钙浓度保持在正常低值。

行中央区颈清扫后，可在门诊患者可在恢复室采血检测血清钙和PTH浓度，住院患者可在术后第1日出院前的清晨检测。补钙方案根据术后PTH浓度来确定，算法如下：

●若PTH>10pg/mL，口服补钙1-4g/d。

●若PTH为5-10pg/mL，在补钙的基础上加用骨化三醇，一次0.25μg，一日2次。

●若PTH<5pg/mL，在补钙的基础上加用骨化三醇，一次0.5μg，一日2次。

无法检测PTH时，可根据症状或基于血清钙浓度的规则来确定是否需要补钙。

一些手术医生也会为所有术后患者补钙，因为常规补钙的风险和费用都很低。

使用引流管时，常在术后第1日拔管。若放置引流管是为了观察乳糜漏，则可行高脂食物激发，并检查引流物是否呈牛奶样乳白色淋巴液外观。少量乳糜漏采用保守治疗即可，例如给予中链甘油三酯膳食或胃肠外营养。如果无法通过膳食调整控制外漏，则可能需要再次手术结扎胸导管、使用纤维蛋白粘合剂，或者皮瓣缝合。

结局

死亡率—行甲状腺切除术及颈清扫术后，分化型甲状腺癌患者的30日死亡率小于1%。

并发症发生率—分化型甲状腺癌颈清扫后最常见的并发症与甲状腺切除术后相似，包括神经损伤、低钙血症、血肿/血清肿形成，以及气管和食管损伤。手术范围、手术医生经验及既往颈部手术都会影响手术并发症的风险。

中央区颈清扫的并发症—一项系统评价纳入了17项回顾性研究，共1929例行中央区颈淋巴结清扫的患者，并发症及其相应的患病率如下：

●暂时性低钙血症–3.6%-60%

●永久性低钙血症–0-14.4%

●暂时性喉返神经损伤–0-25%

●永久性喉返神经损伤–0-11.5%

虽然一些作者认为甲状腺全切除术联合中央区颈清扫不会增加并发症风险，但其他人发现联合中央区颈清扫时的并发症发生率较高，手术医生经验不足的时候特别明显。

例如，一项纳入1087例患者的回顾性研究发现，与仅行甲状腺全切除术后相比，单侧或双侧中央区颈清扫术后的暂时性甲状旁腺功能减退发生率更高(单侧：36.1% vs 27.7%；双侧：51.9% vs 27.7%)。一项随机试验显示，与仅行甲状腺全切除术相比，中央区颈清扫术后的永久性甲状旁腺功能减退也更常见(19.4% vs 8.0%)。

双侧中央区颈清扫的并发症发生率高于单侧中央区颈清扫。例如，一项回顾性研究纳入了103例甲状腺乳头状癌<2cm的患者，双侧清扫者的暂时性低钙血症发生率显著高于单侧清扫者(48.0% vs 20.5%)。

颈中央区的再次手术可能比较困难。但如果手术医生经验丰富，那么术后并发症的发生率与初始手术无异。一项回顾性研究纳入了295例行中央区颈清扫的患者，结果发现再次手术者(n=106)与初始颈清扫者相比，下列并发症的发生率相近：永久性低钙血症(0.5% vs 0.9%)、血肿形成(1.1% vs 0.9%)和永久性声音嘶哑(2.9% vs 1.9%)。再次手术后只有暂时性低钙血症的发生率更高(41.8% vs 23.6%)。

颈侧清扫的并发症—若外科医生经验丰富，那么颈侧区淋巴结清扫的副神经、舌下神经和迷走神经、交感神经链(引发Horner综合征)以及胸导管受损风险都很低。如果首次手术未行颈侧清扫，那么颈侧淋巴结转移后的再次手术不会增加并发症风险。

除了神经损伤等较严重的并发症，淋巴结清扫术后还常出现血清肿，通常在术后4-5日出现，然后自行消退。手术时放置引流管不能预防血清肿。较小的血清肿与术后正常肿胀难以鉴别，因此该并发症的发生率很难明确。不过，偶有血清肿会变大并引发症状，需要经皮穿刺抽吸来缓解。需要经皮引流的血清肿少见，发生率不足7%。

淋巴结复发—治疗性颈清扫术后的淋巴结复发率为28%-38%。一项回顾性研究纳入了45例因复发性甲状腺癌而行治疗性颈清扫的患者，17例患者(38%)出现二次复发。如果淋巴结病变部位此前未接受过治疗性颈清扫，则术后总体淋巴结复发率为28%。

总结

●无淋巴结转移证据的分化型甲状腺癌患者：

•术前已知存在甲状腺滤泡状癌时不实施预防性颈清扫，因为甲状腺转移的风险较低。

•我们不会为甲状腺乳头状癌患者常规实施中央区颈清扫(Ⅵ区)，因为预防性清扫的益处似乎较小，而且短暂性并发症的风险较高。但如果患者存在较大的原发癌(T3/T4期)，或存在复发的高危特征(例如BRAF突变和甲状腺外肿瘤侵犯)，则可选择预防性实施中央区颈清扫，其可能会使患者避免再次手术。

●若证实分化型甲状腺癌患者存在淋巴结转移，即临床或放射影像学检查发现异常并经细针抽吸活检(FNA)证实，那么我们推荐行治疗性颈清扫。

●若患者在甲状腺切除术后淋巴结复发且先前未行淋巴结切除术，那么我们推荐行基于分区的治疗性颈清扫

●患者在治疗性颈清扫后复发时，我们建议针对性清除颈≥8mm的中央区病变，以及≥10mm的颈侧区病变(Grade 2C)。如果复发位于尚未清扫的解剖分区，那么我们建议对该分区行治疗性淋巴结清扫(Grade 2B)。较小的疑似淋巴结复发可以用连续影像学检查加以观察

●中央区颈清扫范围上至舌骨，下至无名(头臂)动脉。清扫的侧方边界是同侧颈动脉，前界是颈深筋膜浅层，后界是颈深筋膜深层，可能深达颈动脉。中央区颈清扫可以联合甲状腺切除术，也可在分化型甲状腺癌复发时单独实施。

●颈侧淋巴结清扫范围通常取决于淋巴结病变部位(例如最常为Ⅲ区和Ⅳ区)及手术医生偏好，但存在争议。行治疗性清扫时，我们常规清扫Ⅲ区、Ⅳ区和ⅤB区前部。Ⅱ区和ⅤB区后部在相邻分区受累时清扫。治疗时不能采取“摘葡萄”式方法处理临床受累淋巴结。

●治疗性颈清扫术后的淋巴结复发率为28%-38%。颈部再次清扫的难度和并发症风险都极高，因为瘢痕组织导致解剖标志扭曲或消失。术前蓝色染料或炭混悬液予以标记和术中超声引导有利于识别病变淋巴结。为了避免大面积清扫，必要时可在已经定位的淋巴结正上方做一新切口

●外科医生经验丰富时，颈清扫术后的并发症发病率和死亡率较低。颈清扫术后的重大并发症与甲状腺切除术后相似，包括神经损伤、低钙血症、血肿/血清肿形成，以及气管和食管损伤。（转自uptodate）