选机械瓣还是生物瓣？

许声科普系列

选机械瓣还是生物瓣?

佟明汇(许主任外科团队) 许建屏

对成形效果欠佳的瓣膜病患者而言,选择合适自己的人工瓣膜是重中之重,那么术前 需要考虑哪些因素?我们为您逐一分析:

1.年龄：在外科医生角度避免患者因为同一瓣膜病变而需要再次手术，是至关重要的。因此对于年轻患者而言，瓣膜的使用寿命是第一考虑因素，即便是最新的三代生物瓣膜，在10年内仍有一定几率出现损毁，因此建议60岁以下患者而不合并特殊抗凝风险，应首选机械瓣膜；

2.抗凝治疗风险：部分患者既往有脑出血、消化道出血、肾透析等高危出血风险，使用华法林抗凝出现严重出血风险要比一般人群高。此外，对于既往有多种基础疾病、预计未来需要进行有创伤治疗（比如外科手术、口腔科操作）以及需要接受有创检查（血管造影等）的患者而言，选择生物瓣膜是比较稳妥的选择；

3.其他需要抗凝因素：对于合并持续性房颤、或者既往已经植入过机械瓣膜等患者而言，即便选用生物瓣膜，术后仍需要持续抗凝，建议选用机械瓣膜；

4.患者依从性：对于大部分患者而言，经过充分学习可以良好地掌握抗凝治疗的要点以及怎样规范服用华林。但是对于部分居住偏远、高龄、行动不便、缺乏身边家人照顾以及家庭经济条件较差的患者而言，定期检测抗凝指标（INR值），是比较困难的，可考虑选用生物瓣；

5.妇女生育要求：对于育龄而有怀孕计划的妇女患者而言，由于华法林存在致畸性以及增大妊娠期间出血时间风险，尽管可以通过替代药物过渡等方法去降低相关风险，仍建议谨慎选用机械瓣；

6.对于介入瓣膜（TAVI）：虽然目前国外个别中心允许比较年轻的患者进行TAVI治疗（生物瓣膜），当患者远期出现瓣膜衰败时，可考虑再次置入介入瓣膜（瓣中瓣）。但是从目前主流观点看，介入瓣膜整体血流动力学以及使用寿命均远逊于外科瓣膜，我们仅建议不能耐受外科手术的极高危患者考虑TAVI，也提醒相对年轻的患者不应该因为“瓣中瓣”技术而忽视再次手术的质量与相关风险；

7.部分特殊患者：对于部分患者而言，他们的主动脉瓣环口径偏小，对于生物瓣的尺寸有较大限制，勉强使用可能引起人工瓣-患者不匹配（小马拉大车）。此外，部分特定耗材（带瓣管道）预置装载的是机械瓣膜，对于需要同期处理升主动脉的患者带来一定影响。