放大肠镜临床应用

l 放大肠镜发展简史
1975年,日本多田等对普通大肠镰进行改造,利用改变接物镜焦距的调节方式研制成放大纤维大肠镰,对大肠黏膜的徽细结构进行观察,并发表了第一篇有关放大肠镜的文献报道,当时所用放大肠镰倍数为0.5~10倍。1977年,日本小林等用放大30倍的肠镜对大肠黏膜进行观察,同时结合色素喷洒法取得了较好效果。1982年,多田等应用放大170倍的肠镜成功地对大肠黏膜进行了摄像。经过近30年的改进,现在新型的放大肠镜都为可变焦肠镜,可放大60~150倍,接近实体显微镜的放大倍数。实践证明,放大至lO0倍的肠镜足以满足区别微细结钩的变化。
2 放大肠镜检查的肠遮准备和擞作方法
放大肠镜的操作方法目前尚缺少统一的操作规范和质控标准,术前肠道准备可根据受检者的具体情况,采用平衡电解质液加聚乙二醇(PEG)混合清肠液法、硫酸镁法、番泻叶法和甘露醇法,在清洁肠道的基础上可加服适量消泡剂,为了便于染色和放大观察,对肠道的清洁度要求较高,若经过上述方法肠道准备后,肠腔仍有少量粪水残留,可用高压注水泵通过肠镜的活检钳道注入蒸馏水或生理盐水反复冲洗,直至肠道清洁度满意为止、必要时可加入l%糜蛋白酶或0.25%胰蛋白酶溶液冲洗清除病灶表面的黏液,进一步提高清晰度。术前应用肠道平滑肌松弛剂,以利于局部病灶的放大观察。插镜方法同普通肠镜,肠镜的先端部可套上塑料帽,以利于观察区域的固定,需要故大观察时开启调焦按钮,从低、中倍率开始,必要时再做高倍率观察。
3 根据大肠腺管开口形态分型对大肠病变初步分类
有关大肠病变腺管开口形态(pit pattern)分型方面经过了30多年的研究,目前多采用工藤(Kudo)分类法,该分类法将大肠腺管开口分为I~V型.Ⅰ型:规则圆形小窝;Ⅱ型:规则星状或乳头样小窝;Ⅲ L型:大管状或大圆形小窝;ⅢS型:小管状或小圆形小窝;Ⅳ型;树枝状或脑回状结构;VN型:小窝缺如呈无结构状。根据以上分型,大体可将大肠病变进行初步分类:Ⅰ型为正常黏膜结构,见于正常黏膜及黏膜下肿物;n型为炎性病变见于炎性或增生性息肉;ⅢL型为腺管增生性病变,见于管状腺瘤;Ⅲ S型为肿瘤增殖压迫腺管所致.见于凹陷性癌;Ⅳ型为腺管扩大迂曲所致,见于绒毛状腺瘤;V l型为腺管部分受犯,为早期癌的表现;VN型为肿瘤破坏了腺体所致,为进展期癌的典型表现。应用这种分型办法对大肠病变进行的肠镜下诊断与组织学诊断的符合率达90%左右。
4 放大肠镜下染色检查的目的、染色方法和常用染色剂的特点
放大肠镜下染色的目的主要是对于常规观察无法识别的黏膜表面的微细结构进行观察;黏膜染色方法分为直接法和间接法.直接法是将色素通过肠镜直接喷洒;间接法则是将色素口服,如口服色素胶囊法;亦可经肛门给予,如灌肠法常用的染色剂有:(l)O.l%~1.0%靛胭脂
(indigo camine),染料不着色于腺开口之间的隆起部分,而沉积在腺管开口内,使染色表面与非染色部分形成鲜明的对照,适合于一般的放大观察,每次用量约5~10ml,可在局部用专用喷雾管反复喷洒直至满意为止.(2)0:5.%~l%美蓝(methylene blue),易被肠上皮吸收,大肠腺管开口及无名沟处无上皮细胞,因而不眼收色素,与周围染色表面形成对比,易于观察,美蓝染色后呈现的形态与靛胭脂染色法所形成的形态恰好相反,美蓝吸收后可使人体内血红蛋白转变成甲基血红蛋白;黏膜染色后一部分可吸收经尿浓排出,约持续2d,并可有尿痛和尿量减少;也可有恶心、腹痛或荨麻疹;大量应用美蓝可导致急性肝功谴和肾功能不全,故l次用量不得超过200mg。(3)0.01%~0.05%结晶紫(crystal?vio-let),主要鉴别肿瘤表面有否存在V型腺开口形态,局部喷洒,用结晶紫染色不能过快,染色后l~2min观察腺管开口形态。(4)0.2%~0.4%甲酚紫(cresyl violet),染料不沉积于腺管开口内,边缘被染成紫色,可直接观察腺管开口形态的变化,使腺管开口与边缘之间形成鲜明的对照,适合于Ⅲ S型和V型腺管开口形态的观察,使用时应局部喷洒,一次用量应控制在3~5ml,低浓度为宜。应避免各种染色剂长时间与正常黏膜接触所产生的副作用,故操作结束后应立即进行反复冲洗和吸引多余的染色剂。
5 放大肠镜临床应用价值
5.1 用放大肠镜观察大肠息肉的腺管开口影态与病理组织学的关系 (l)Togashi等用放大l00倍的肠镜,对923颗息肉进行了鉴别,将腺管开口的形态与组织学对照,腺管
开口有A型(中圆形八B型(海星状)、C型(椭圆形)、D型(小圆形)、E型(脑回形)、F型(不定型)6型。结论是A、B
型腺管开口代表非肿瘤性息肉;C,D,E,F代表肿瘤性息肉。(2)Tung通过放大肠镜观察,良性病变显示排列规则,而随着病变恶性程度的增高,微细结构表现为不规则排列及结构紊乱,直至完全破坏。(3)施华秀等报告经放大肠镜喷洒靛胭脂对123例直径≤10mm的息肉进行形态和组织学对照研究,结果表明靛胭脂喷洒后,增生性息肉表面呈规则星状乳头样小窝;腺瘤性息肉表面呈管状或树枝状小窝,经放大肠镜喷洒靛腮脂可提高小息肉检出率,较正确判断小息肉性质。(4)苏鲁等报告使用0.5%美蓝对息肉及邻近的黏膜进行染色,用放大肠镜观察,按Kudo标准记录正常结肠黏膜和息肉,然后行活检或息肉电切术,共检查67例,普通电子结肠镜检发现息肉180颗,经美蓝染色后又发现了l~3mm大小的息肉90颗,共计270颗息肉。270颗病变的腺管开口形态分为6种,呈Ⅱ型者2颗(0.7%);ⅢS型203颗(75.2%);Ⅲ L型49颗(18.1%),其中伴有轻、中度非典型增生者7颗;Ⅳ型ll颗(4.1%),伴有轻度非典型增生者2颗,黏膜癌l颗(9.1%);V N共5颗(l.9%),伴有中度非典型增生者l颗,黏膜癌2颗(40.0%)。全部息肉均进行了电切术,诊断为腺瘤性息肉,与病理组织学的符合率为96.7%。
5.2 放大肠镜在ⅡC型病变珍断中的作用 以往将早期大肠癌的注意力主要集中在息肉癌变上,而对平坦型或凹陷型早期大肠癌未能给予充分的注意,日本工藤等近年来采用放大肠镜结合黏膜染色对大肠ⅡC型病变进行了深入的研究,结果表明凹陷型大肠癌其恶性程度较高,易侵犯黏膜下层向更深处进展,故淋巴结转移较早发生,我国在大肠ⅡC型病变方面的研究尚处于起步阶段。陈星等报告通过普通肠镜、染色肠镜和放大肠镜对12例直径≤10mm进展期大肠癌的内镜和临床病理特点进行研究,结果表明直径≤10mm进展期大肠癌肉眼似ⅡC型的占42%,说明了大肠癌起源上的多源性,同时此组病例有33%侵及浆膜层及有淋巴结转移,证实了ⅡC型大肠癌的生物学特点。因此,
≤10mm进展期大肠癌有必要引起临床重视,改变以往认为
病灶小就一定是早期或侵犯深度浅的观点。
5.3 效大肠镜在大肠侧向发育型肿瘤诊断及治疗中的作用大肠侧向发育型肿瘤(LST)是指起源于大肠黏膜,病变直径大于10mm,而且主要沿黏膜表面侧向浅表扩散,极少向肠壁深层垂直侵犯的一类大肠浅表性病变,根据其形态分为颗粒型与非颗粒型,颗粒型又分为颗粒均一型和结节混合型,非颗粒型又分为扁平隆起型和假凹陷型。LST在病变形态与病变的发生发展上均不同于一般的大肠腺瘤,与大肠癌的关系密切,尤其是非颗粒型癌合并率较高。凌红等报告黏膜染色后,在1582例放大肠镜检查中,发现LST 13例,诊断为颗粒均一型5例,结节混合型8例,全部给予黏膜切除术(EMR)治疗,将所切除组织全部送病理组织学检查,结果ⅢL型腺管开口4例组织学类型均为管状腺瘤,Ⅳ型腺管开口9例均为绒毛状腺瘤,其中l例合并黏膜内癌。姜泊等报告放大肠镜检查发现肠道黏膜发红或粗糙、血管网不清或消失等病变,行靛胭脂染色后放大肠镜观察其腺管开口类型,18个月中共发现34例LST35个病变,其中黏膜内癌4例,锯齿状腺瘤2例,结果表明应用黏膜染色技术结合放大肠镜有助于LST的诊断,LST在我国并不罕见。发现LST病变,不宜行活检,因肠镜下活检不能反映病变全貌;取材后易造成黏膜下层或肌层的粘连而造成行EMR治疗时困难并易致病变组织残留。
5.4 放大肠镜的细微发观对评价溃疡性结肠炎的价值 普通肠镜在溃疡性结肠炎的诊断中起着重要作用,然而,不结合病理组织学检查,普通肠镜的发现不足以预测疾病的再发。Fujiya等报告对61例进行了116次放大肠镜检查。根据放大肠镜所见,简单分为5种级别:(l)规则排列的隐窝开口;(2)绒毛样:(3)上皮的轻微缺损;(4)黄色微小斑点;(5)珊瑚礁样外观。在18例中,将分级的放大肠镜所见与病理组织学发现进行比较,并对该分级法对预测复发的价值进行前赡性分析。与普通肠镜的分级相比,放大肠镜下的分级与病理组织学发现有更好的关联性;在18例前瞻性研究中,9例肠镜下表现为上皮轻微缺损中的7例在6个月内复发上皮轻微缺损的累积复发率显著高于无上皮轻微缺损者,发现上皮的轻徽缺损是复发的一个展著的独立预测因子。因此,渍疡性结肠炎放大肠镜所见的分级有助于评价疾病的活动性和预测缓解的时间。
6 放大肠镜临床应用中需要研究解决的问题
(l)放大肠镜需结合染色方能对大肠黏膜的微细结构进行观察,目前使用的染色剂均有不同程度的毒性,开展染色剂对人体毒性方面的研究并采取相应的防护措滤是今后需要完成的一项工作“(2)目前,放大肠镜的放大功能主要靠手动调焦完成,要获得清晰的放大图像,有赖于术者在实践中不断总结经验,能否将放大肠镜的手动调焦功能改为自动调焦功能,比较容易地获得清晰的放大图像,并迅速、准礁地判定腺管开口形态,是今后需要研究解决的问题;(3)放大肠镜下黏膜染色有助于发现徽小黏膜病变和病变范围是目前公认的观点,但对ⅢS和V型腺管开口形态能否不通过病理检查确诊大肠癌,是目前争议的焦点。有的学者认为染色在癌变黏膜和炎症黏膜间并无特异性,放大肠镜及黏膜标本解剖显微镜(实体显微镜)现察有助于大肠癌的辅助诊断,但这只是一种发现黏膜早期病变而不是确诊的方法,因为任何临床病例的诊断都是个体化诊断,虽然一些大肠癌在放大肠镜或解剖显徽镜下有一些待征性的改变,例如,腺管开口呈ⅢS和V型者常是早期癌特征性改变,但对每一个具体的病例,任何大体的形态改变均有例外,因此,诊断早期大肠癌必须要以病理学检查为依据。
7 放大肠镜临床应用展望
(l)放大肠镜具有普通肠镜的所有功能,在作为普通肠镜使用的同时,通过调节变焦按钮使之具有放大功能,因此,放大肠镜在将来取代普通肠镜已成为必然趋势;(2)运用放大肠镜观察,根锯大肠腺管开口形态的工藤分型,大体可将大肠病变进行初步分类,可以在不做活检的情况下,判断是否是肿瘤,了解病灶的组织类型,将提高大肠病变的诊断水平;(3)在做大肠肿瘤的肠镜下切除治疗时,可通过对切除后病灶周围的放大观察,确定是否已彻底的切除了病灶,将提高大肠病变肠镜下的治疗水平;(4)通过对大肠病变微细结构的观察,判断病变的性质和范围,将为肠镜下黏膜切除术(EMR)和外科手术之间的治疗界限提供一个较为客观的依据。