血小板增多怎么办----张博士带你认识原发性血小板增多症

血小板的主要功能是参与身体的凝血过程，正常值为100-300*10^9/L。有些人会在查血常规时发现血小板增多，甚至有人血小板会高到1000以上。有些人则是在出现心梗、脑梗等心脑血管事件后才发现血小板增多。那么引起血小板增多的原因是什么？会有哪些危害？又要怎么治疗呢？今天张博士带你来了解一下血小板增多的原因及应对策略。

一、引起血小板增多的原因

1、反应性血小板增多：

最常见的反应性血小板增多的原因有感染、炎症和缺铁性贫血等。

2、部分血液系统疾病可合并血小板增多：

如慢性粒细胞白血病（CML）、真性红细胞增多症（PV）、骨髓纤维化（PMF）以及部分骨髓增生异常综合征（MDS）的患者也可出现血小板增多。

3、原发性血小板增多症（ET）：

属于骨髓增殖性疾病的一种，以血小板增多为主要表现，在排除了反应性血小板增多或其他合并血小板增多的疾病时要高度怀疑原发性血小板增多症。

今天我们也主要讨论原发性血小板增多症的诊断和治疗。

二、原发性血小板增多症的诊断

采用WHO（2016）诊断标准：符合4条主要标准或前3条主要标准和次要标准即可诊断ET。

主要标准：①血小板计数（PLT）≥450×109/L；

②骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度（1级）增多；

③排除BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性红细胞增多症（PV）、原发性骨髓纤维化（PMF）、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤；

④有JAK2、CALR或MPL基因突变。

次要标准：有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。

三、原发性血小板增多症的治疗

原发性血小板增多症最大的风险在于血小板增多使得血栓形成的风险大幅增加，心血管事件和血管栓塞的发生风险大幅增加。对于有心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭）或者有血管栓塞病史（中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓）的ET病人，更应该重视对血小板的管理。

ET的治疗目标是预防和治疗血栓合并症。因此，现今治疗的选择主要是依据患者血栓风险分组来加以制定。

血小板计数应控制在<600×10⁹/L，理想目标值为400×10⁹/L。

1．治疗选择的原则：

（1）无血栓病史：

①年龄<60岁、无CVR或JAK2V617突变者，可采用观察随诊策略；

②年龄<60岁、有CVR或JAK2V617突变者，给予阿司匹林100 mg每日1次；

③年龄<60岁、有CVR和JAK2V617突变且PLT<1000×109/L者，给予阿司匹林100 mg每日1次；

④年龄≥60岁、无CVR或JAK2V617突变者给予降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日1次；

⑤年龄≥60岁、有CVR或JAK2V617突变者给予降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日2次；

⑥任何年龄、PLT>1 500×109/L的患者，给予降细胞治疗。

（2）有动脉血栓病史：

①任何年龄、无CVR和JAK2V617突变者，给予降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日1次；

②年龄≥60岁、有CVR或JAK2V617突变者，给予降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日2次。

（3）有静脉血栓病史：

①任何年龄、无CVR和JAK2V617突变者，给予降细胞治疗＋系统抗凝治疗；

②任何年龄、有CVR或JAK2V617突变的患者，给予降细胞治疗＋系统抗凝治疗＋阿司匹林100 mg每日1次。

（4）治疗选择的动态调整：在病程中应对患者进行动态评估并根据评估结果调整治疗选择。PLT>1000×109/L的患者服用阿司匹林可增加出血风险，应慎用。PLT>1500×109/L的患者不推荐服用阿司匹林。对阿司匹林不耐受的患者可换用氯吡格雷。

（5）有CVR的患者，应积极进行相关处理（戒烟，高血压患者控制血压，糖尿病患者控制血糖等）。

2．降细胞治疗一线药物：

（1）羟基脲：起始剂量为15~20 mg·kg-1·d-1，8周内80%患者的血小板计数可降至500×109/L以下，然后给予适当的维持剂量治疗。服用羟基脲期间必须定期复查血常规，并在医生指导下调整剂量，避免骨髓抑制的发生。血常规监测：治疗的前2个月每周1次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。对羟基脲耐药或不耐受的患者可换用干扰素或阿拉格雷等二线药物。

（2）干扰素：为年龄<40岁患者的首选治疗药物。起始剂量为300万U/d皮下注射，起效后调整剂量，最低维持剂量为300万U每周1次。醇化干扰素的起始剂量为0.5μg/kg每周1次，12周后如无疗效可增量至1.0μg/kg每周1次。部分患者在使用干扰素后可出现甲状腺功能减低、抑郁等精神症状，因此在使用干扰素前应进行甲状腺功能检查，仔细询问患者是否有精神病史。血常规监测：治疗的第1个月每周1次，第2个月每2周1次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。

3．降细胞治疗二线药物：

（1）阿拉格雷：起始剂量为0.5 mg每日2次口服，至少1周后开始调整剂量，维持PLT<600×109/L。剂量增加每周不超过0.5 mg/d，最大单次剂量为2.5 mg，每日最大剂量为10 mg，PLT维持在（150~400）×109/L为最佳。

（2）白消安、双溴丙哌嗪和32P：由于这些药物的最严重不良反应是远期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征及肿瘤，现仅作为老年患者的二线药物选择。

总结一下，遇到血小板增多我们该怎么办呢？

首先，发现血小板增多先排查有无缺铁性贫血、感染等继发引起血小板增多的原因。

其次，怀疑原发性血小板增多症时，需要行骨髓穿刺检查，做BCR/ABL、JAK2、CARL、MPL等基因检测。

最后，确诊原发性血小板增多症后，需要评估发生血栓的风险，在医生指导下选择抗血小板、降细胞、抗凝等治疗手段。

内容参考《原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)》整理。