透视引导下气道覆膜支架取出技术探讨

气道瘘是肺癌和食管癌手术后常出现的一种严重的并发症，死亡率和致残率很高，可危及生命。以往，无论是内科还是外科治疗疗效都很差。这些患者大多病情严重，无法进行外科手术治疗，而内科治疗对瘘的愈合几乎无效。

本中心采用微创的介入治疗，是可选的替代治疗方案。气道支架已成为气管支气管狭窄或气道瘘的有效方法，临床上得到了广泛的应用。根据解剖特点，我们采用个体化设计的气道覆膜支架治疗气道瘘。

但气道支架置入也带来一系列并发症：因肿瘤或肉芽组织增生而引起的支架再狭窄、支架断裂、支架移位和痰栓堵塞，而不得不取出支架。而气道支架取出往往通过内镜下完成，透视引导下取出支架鲜有报道。

本研究报告了我们多年的临床经验，支架取出技术成功率高达98.9%。证实在透视引导下气道支架取出是安全有效的。建议支架置入后31至90天，以避免过多的肉芽组织增生。本研究得到国际学者认同，成果顺利发表在国际期刊上。译文如下：

透视引导下用于治疗气道瘘的个体化气道覆膜支架取出技术探讨

毕永华，陈红梅，李进东，付培基，任建庄，韩新巍，吴刚

摘要

目的：报告6年来透视引导下用于治疗气道瘘的个体化支架取出相关技术及并发症。

方法：2011年1月至2017年6月，在透视引导下对85例患者进行回顾性分析，其中男72例，女13例。患者年龄15~81岁(平均54.9~12.3岁)。在取出前，共放置了90枚支架治疗气道瘘病。所有患者均在支架取出前进行了诊断性支气管镜检查和气道计算机断层扫描(CT)。分析支架取出的适应证及介入后并发症。

结果：85例患者成功取出90枚气道支架中的89枚，技术成功率为98.9%。其中14枚支架显示支架断裂，1枚支架丝出现残留，其余75枚支架均完全取出。支架取出的适应症包括常规取出(n=46)、支架移位(n=11)、过度肉芽组织(n=10)、支架断裂(n=4)、支架不耐受(n=6)。支架置入术的并发症有：支架丝残留n=1)、黏膜撕裂伴大出血(n=2)、需支架置入的再狭窄(n=1)、呼吸困难伴机械通气(n=1)、呼吸困难伴吸氧(n=1)。

结论：在透视引导下可安全取出气道支架。建议支架置入后31至90天，以避免过多的肉芽组织增生。

引言

气道瘘是肺癌和食管癌手术后常出现的一种严重的并发症，可潜在危及生命 [1]。呼吸道瘘的死亡率和致残率很高，不幸的是，无论是内科还是外科治疗疗效都很差。这些患者大多病情严重，无法进行开放性手术治疗，采用一种微创的可替代解决方案是可取的。气道支架已成为治疗气管支气管狭窄[2-6]或气道瘘[7]的有效方法，包括支气管胸膜瘘[8，9]，气管瘘和胸腔胃气道瘘[10]，临床上得到了广泛的应用。根据解剖特点，我们采用个体化设计的气道覆膜支架治疗气道瘘[7-10]。气道支架的并发症包括因肿瘤或肉芽组织植入而引起的支架再狭窄、支架断裂、支架移位和黏液堵塞[11]。当这些并发症导致气道阻塞或造成损伤时，可能需要取出支架。

在小样子的病例研究中，内镜下取出气道支架可见报道[12-17]。然而，除了1例报道使用Amplatz gooseneck网架取出支架和扩张支架治疗气管支气管狭窄[6，19]外，很少有研究描述在透视引导下取出支架的技术和并发症。本研究报告了我们的经验，详细探讨6年的时间内透视引导下取出气道内瘘的技术和并发症。
材料与方法

患者

本研究得到了我院伦理委员会的批准。所有患者均给予书面知情同意。我们对2011年1月至2017年6月在本气道中心进行的85例患者进行了回顾性分析，其中男性72例，女性13例。患者年龄15~81岁，平均54.9±12.3岁。半数以上的患者(54.1%)按照医生的建议，常规取出支架以避免长期并发症，该类患者入院时没有明显的症状或体征。其中一些患者出现并发症，如过度肉芽组织、支架断裂、瘘复发和支架移位等。瘘的复发是指新的气道瘘形成，并排除了因支架移位而造成的先前瘘。本研究仅将有明显症状或体征的并发症作为支架取出的指征。

图1.个体化气道支架照片：(A)Y形单支气道支架，(B)Y型气道支架，(C)L型气道支架，(D)封堵子弹状气道支架。星号表示黄金标记。

气道支架的类型和设计

所有的个体化气道支架-输送系统是由南京微科技医疗公司(南京，中国)设计和制造。气道支架由温度记忆镍钛合金线编织而成，直径0.16毫米(图1)。在支架的近端、连接部位和远端镶嵌有金标记，以便支架置入术期间进行定位。所有用于瘘管的气道支架均完全覆膜。这些支架是根据不同的气道形状和大小而特别研制的，在放射学指导下可以清晰地显示并成功取出(图2)。根据胸部CT测量气管和主支气管内径，支架直径比测量气道直径大10-20%。如表1所示，共植入90个气道支架，包括Y形单支气道支架(n=38)、Y型气道支架(n=24)、直型气道支架(n=14)、L型气道支架(n=7)和子弹头气道支架(n=7)。

图2. (A)大Y形单堵塞气道支架，(B)小Y形单支气道支架，(C)大Y型气道支架，(D)小Y型气道支架，(E)大L型气道支架，(F)小L型气道支架，(G)封堵式球状气道支架，(H)大Y型气道支架和小Y形单支架，用于右上叶支气管胸膜瘘。

表1. 个体化支架型号

MB, main body; PL, Plugged bullet limbs; BL, bronchial limbs; LMB, left main bronchus; RMB, right main bronchus

支架取出前准备

所有患者均在取出支架前进行胸部CT扫描和支气管镜检查。支架置入术后1个月至取出时胸水和残腔逐渐缩小、消失。术前支气管镜检查发现支架严重狭窄38例(44.7%)，行高频电切、氩刀、支气管镜冷冻治疗，减少肉芽组织。其中37例(43.5%)在支架取出前行支气管镜下生理盐水冲洗吸痰(图3)。因支架扩张不足(n=2)，支架取出前立即进行气道支架球囊扩张(n=2)，为操作人员提供足够的“工作空间”(n=2)。手术前半小时，肌肉注射安定(10毫克)和山莨菪碱(654-2，10毫克)，以镇静病人和减少气道分泌物。患者可在必要时接受皮质类固醇的预注射，如10 mg地塞米松，以缓解呼吸困难，提高手术的安全性和耐受性。

图3. 支气管镜检查和治疗。(A)胸腔内引流和缝合线的大支气管胸膜瘘。(B)支架内有轻度肉芽组织，支架置入术后3d。(C)支架置入术后52天内肉芽组织过多，(D)高频电切术。(E)化脓性痰潴留是最常见的并发症，需经支气管镜冲洗吸痰。(F)术后330天出现明显再狭窄。用氩刀或冷冻疗法帮助恢复气道通畅(G)。(H)支架摘除后250天，瘘愈合良好，无复发。

气道支架取出的技术细节

患者躺在手术操作床上，置入一个开口器。经鼻导管给氧，心电图监测，制备吸痰器。将0.035英寸亲水导丝(美国布卢明顿库克公司)和5F椎动脉导管(库克公司)推进至左、右主支气管，经导管注入2%利多卡因3~5mL用于局部麻醉。交换0.035英寸刚性亲水性导丝后，经导丝将长鞘插入气道支架下。从长鞘中插入一个回收钩/取出钩，并将钩尖放置在支架末端，使金属丝牢固地钩住。接下来，支架被小心地分离并从气道壁取出(图4)。再用3~5mL碘造影剂进行第二次X线造影，显示气管腔及造影剂是否溢出。然后将吸痰管推进到气道进行排痰，以保持气道通畅。如果发生出血，可以通过导管注射止血药。所有患者均行心电图监测8h，术后至少48小时在医院观察。

图4. 气道支架取出技术：(A)从一个鞘中插入一个回收钩，并将钩尖放置在支架的末端。(B)将支架与气道壁仔细分离。

结果

患者一般资料

85例患者共植入90枚支架，其中69例为恶性肿瘤所致瘘，16例为良性原发疾病所致瘘管。成功取出90枚气道支架中的89枚，技术成功率为98.9%。保留一个支架碎片，经支气管镜检查成功，以避免潜在的损伤风险。支架置入时间平均为(29.1±11.2)min，支架取出时间为(19.0±8.6)min。支架置入术时间平均为89.5±76.6天(0~435天)。气管瘘类型为：主动脉瓣支气管胸膜瘘45例，食管气道瘘10例，胸胃瘘5例，肺叶支气管胸膜瘘23例，气管纵隔瘘2例。(表2)。

表2. 患者一般资料

支架留置时间与相关并发症的关系

表3显示了支架留置时间与重要并发症的关系。其他并发症，如轻微胸骨后疼痛，咽喉疼痛被认为是不明显的并发症，这些都是可以忍受的，无需任何治疗。支架不耐受、支架移位是支架置入术后30天内支架取出的主要并发症和原因。支架移位和支架断裂随时间延长而增加，但无显着性差异(P>0.05)。支架置入术后30天以上无支架不耐受现象。化脓性痰潴留是支架期间最常见的并发症，大部分患者需经支气管镜盐水冲洗吸痰。肉芽组织过度增生随着留置时间的延长而增加，在0~30天的患者中有17.4%，在31~90天、90~120天或≥121天的患者中约有一半。0~30天、31~90天、90~120天或≥121天，肉芽组织过度增生的累计发生率分别为4.7%、20.0%、32.9%和43.5%。

表3. 支架留置时间与相关并发症的关系

支架取出指征

支架取出术的适应症有支架移位11例，肉芽组织过多10例，支架断裂4例，支架不耐受6例，瘘复发8例。无明显症状或体征的46例(54.1%)住院，根据医生的建议取出支架以避免长期并发症。支架移位和支架不耐受是早期支架取出的主要适应证，平均时间分别为19.6±29.4天和6.5±5.9天。8例(9.4%)因瘘复发而行支架取出，平均时间为60.6±103.7天。过度肉芽组织和支架断裂是术后最常见的适应症，平均时间分别为142.1±81.8d和97.0±29.6天(表4)。

表4. 支架取出指征

支架取出术后并发症

支架取出的并发症有支架断裂14例，支架残留1例。其余75枚支架全部取出。如表5所示，共有6例并发症，无死亡。1例患者在取出直管支架后，因支架近端再阻塞而需要支架置入术，并立即植入相同大小的直管支架。2例大咯血(分别为120 ml和200 ml)，停药后出血停止。在其余患者中，发现轻度咯血或痰中出血，出血较少，无需用药。支架取出时，1例患者脉搏氧降低，行气管插管和正压机械通气。症状缓解，1小时内取出气管导管。在另一例患者中，突然出现呼吸困难，氧饱和度下降，手术立即停止。病人坐着，吸入氧气。症状缓解后，第2天成功取出支架。恶性瘘管与良性原发病瘘的难度及并发症差异无显着性(P>0.05)。

讨论

气道支架已成为治疗气管支气管狭窄[2-6]或气道瘘[7-10]的有效方法，在临床上得到了广泛的应用。然而，长期的气道支架置入术可能会导致支架断裂、支架移位、过度颗粒增生和气道再狭窄。在这种情况下，支架取出是最合理的解决方案。目前，气道支架的取出通常是通过支气管镜治疗气道狭窄，这通常需要全麻或气管内插管[14，21-24]。在少数病例中，金属支架在局部麻醉下已被支气管镜取出[25，26]。很少有研究在透视指导下对支架的取出进行研究，除了使用Amplatz gooseneck snare进行支架取出的病例报告[18]和在气管支气管狭窄患者中应用聚氨酯覆膜的可回收可扩展支架的回收钩子取出支架[19]。支架取出在气道瘘患者中很少被报道，更不用说在透视下进行了。

本研究连续6年从85例病人中成功取出90个气道支架中的89个，技术成功率为98.9%，高于结核后气管支气管狭窄患者硅支架取出的成功率[27]。与用刚性鳄鱼钳取出的支架相比，本研究中73%的分段取出[21]，只有14根支架显示支架断裂，1根支架显示支架残片，其余75根支架被一片取出。我们的数据表明，透视引导气道支架拆除是一个可行的过程气道瘘。

我们的研究是少数几个报告在透视引导下切除气道支架的技术和并发症的研究之一。在以前的观测报告中提供的细节变化很大。例如，卢梭等人。（15）报告了两个病人的支架提取，没有进一步的细节。纳希夫等[16]报道了4个气道支架内窥镜手术，且手术耗时长。扎卡卢茨尼等。[17]使用光学钳从气道壁上解剖支架，没有详细讨论支架移除的并发症。

虽然在透视引导下的取出过程是快速的，但在这个过程中也存在风险。支架取出术的严重并发症包括出血，严重的组织撕裂，急性气道阻塞，甚至死亡[21，28，29]。Lunn等人[21]报告术中并发症32例，其中出血4例，支架置入术14例，未取出7例，机械通气6例，张力性气胸1例。在我们的研究中，没有严重的并发症或死亡，只有1例显示呼吸困难需要机械通气。此外，并发症的总发生率为6.7%(6/90)，低于硬支气管镜全麻下的报告[21，22，26，28]。

气道支架取出的技术风险较高，需要操作人员熟练掌握。支架取出困难与支架材料、支架位置、颗粒增生、支架留置时间有关。金属比硅酮更难去除，更多的肉芽增生或较长的留置时间往往意味着很高的难度、风险和移除成本[22]。过度的肉芽组织和支架断裂可能导致困难，甚至失败的切除[25]。随着留置时间的增加，再狭窄、肉芽组织增生、支架断裂等并发症的发生率增加[30-32]。对于严重肉芽组织增生，可在纤维支气管镜下进行微波烧灼治疗。在这些情况下，支架可以拆除内部，以减少阻力和损害。必须注意取用钩子，以避免穿透气道壁。此外，瘘管堵塞失败或复发是治疗瘘管的一大难题，在本研究中发现13例，常需多次支架置入或导致治疗失败。

在气道瘘的治疗中，合适的留置时间多长时间适合于支架取出是一个值得研究的问题。留置时间越短，肉芽组织的发生越少，并发症也越少，从而使手术更容易进行。然而，较短的留置时间可能不足以愈合气道瘘，术后复发的可能性可能很高。相反，较长时间可能有利于气道瘘愈合，但肉芽组织增生、并发症和切除困难可能增加。对于气道狭窄患者，支架置入术后8周出现内皮化[29]，10个月后不容易取出支架[21]。肉芽组织增生和支架断裂是支架取出困难的重要原因[25]。因此，6个月[33]或更早[34]是最佳的留置时间，8个月以上的支架移位或祛痰患者的袖口相关气管狭窄[35]。Verma等人[27]报告说，胸部CT所显示的气囊范围有助于指导结核后气管支气管狭窄患者取出硅支架的最佳时间。然而，最合适的留置时间是不确定的气道狭窄，更不用说治疗气道瘘。根据我们的发现，为避免过多的肉芽组织，建议切除时间为31至90天。

我们的研究有几个缺点。我们报告了较高的切除成功率和相对较低的并发症率。这种良好的表现可能与术前支气管镜检查减少肉芽组织数量的潜在原因有关。使用的气道支架类型是在中国本土制造的，虽然这些支架已出口到欧洲国家，但在北美或欧洲可能并不普遍。然而，我们的支架没有特殊的设计。在放射学指导下，金属支架可清晰显示，可成功取出。由于缺乏相关的动物实验，最佳支架取出时间、瘘管愈合的病理变化等问题仍有待进一步研究。金属支架的取出通常需要多种技术[36]；我们只是在透视指导下取出支架。支架取出后可立即行内镜止血治疗及痰吸，结合支气管镜检查可确保安全，因此，在透视引导下可安全取出气道支架。建议取出31~90天后取出支架，以避免过多的肉芽组织。

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