慢性便秘及其诊治

· 便秘的概念 是很常见的症状，其病因有多种。便秘是指便次少，或伴有粪便、

少，排便困难或排便不尽。近年来对便秘定义提出了量化的指标，认为1周自发性排

空粪便(spontaneous complete defecation, SCD)不超过2次(不用通便剂的情况

下)，且1/4以上的时间至少具有粪便硬少，排便困难，排便不畅三个条件中的1个。

这种提法是否合适，有待进一步验证。

l 便秘的病因 许多疾病或诱因可以引起便秘(见下)。有的便秘患者可以有多种因素参与。

1. 神经系统疾病：中枢性：脑部疾患、多发性硬化、中风、脊髓损伤、肿瘤压迫等，周围性神经病变，

2. 精神或心理障碍，

3. 内分泌或代谢疾病：DM、PSS、甲状腺/甲状旁腺疾病、妊娠，

4. 药物因素：铝钙抗酸剂、铁剂、阿片类镇痛剂、抗抑郁剂、抗帕金森氏病药、钙离子通道拮抗剂、抗胆碱能剂、Clonidine、利尿剂、抗组织药、滥用泻药等，

5. 消化道器质性疾病：肿瘤，炎症或各种原因引起的狭窄或梗阻，

6. 直肠肛门器质性疾病：直肠前膨出、直肠内脱垂、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底疝等，

7. 结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、特发性巨结肠、结肠无力(colon inertia)、功能性便秘(慢通过型)、肠易激综合征(便秘型)，

8. 直肠肛门动力疾病：盆底功能紊乱，先天性巨结肠、巨直肠，

l 慢性便秘的程度分级 见表1。

慢性便秘的程度分级

· 便秘的诊断 应包括以下几点，这将有助于提出合理的治疗方案。

1. 是否为便秘，便秘的类型是慢通过型、出口梗阻型或是混合型，或动力正常；这有利于治疗原则和药物的选择，

2. 引起便秘的机制和水平，是机械性梗阻，或动力障碍引起，对动力障碍引起的便秘，应分清是肌源性或是神经源性；而后者可有中枢和周围神经病损引起的便秘，

3. 引起便秘的病因，是肠道疾患或是系统性疾病影响肠道功能所致(见表), 有无药物因素；

4. 便秘的程度，是否泻药依赖，影响生活质量的程度；

5. 有无合并症，如消化不良、腹疝、肛门直肠疾病，如肛裂、直肠脱垂、直肠前膨出等。

· 便秘的诊断方法

1. 强调病史采集的重要性，注意有无报警症状(便血、贫血、消瘦、腹块、发热等)，注意便秘的特点和伴随症状。应除外有无肠道肿瘤、炎症、狭窄等。注意有无代谢病、结缔组织疾病、内分泌病、神经系统疾病病史及药物因素(见表)。

2. 肛门直肠指检、直肠镜和腹平片是重要又简易的检查。其中，肛门直肠指检时应注意肛门括约肌的张力有无异常。必要时应进行钡剂造影、结肠镜检查，除外器质性病因。

3. 有关动力检查：主要有胃肠通过检查、肛门直肠测压、还有排粪检查，必要时结合肛门直肠肌电图、阴部神经未梢潜伏期测定等。

有时症状仍难以判断便秘的病理生理基础，如便次少，无便意，可能是慢通过便秘，也可能是直肠壁感觉阈值升高，应选择有关检查，以便判断。

结肠通过检查 对慢性功能性便秘的患者，应用不同形态的不透X线标志物可以测算全胃肠通过时间（GITT）、结肠通过时间（CTT）及不同节段结肠的通过时间（SCTT），判断便秘的动力障碍类型。

肛门直肠测压 对疑有出口梗阻型便秘，肛门直肠测压能测定肛门括约肌的功能，直肠壁的感觉阈值和顺应性。

排粪造影 对出口梗阻性便秘患者，如考虑到可能有盆底部位解剖异常，并了解直肠排便功能，为手术提供依据。

其它

l 便秘的处理 处理措施包括以下，其治疗流程见表2。

1. 改变生活方式，使其符合胃肠道通过和排便运动生理，增加膳食纤维摄取、饮水量和活动。

2. 治疗原发病和伴随病：控制原发病，有利于治疗便秘。

3. 调整心理：有助于建立正常排便反射，建议用意但不过分用力排便。

4. 注意药物因素：减少诸类药物可能引起的便秘，避免滥用通便药：避免依赖通便药甚至加重便秘。

5. 适当选用通便药：针对便秘的病理生理选药，对慢通过型便秘，可用膨胀剂、促动力剂、或刺激性通便剂；对出口梗阻型便秘，用软化剂治疗。

6. 生物反馈：纠正不当、无效的排便动作。

7. 手术：严格掌握适应证，尤其是肛直肠疾病。对确定结肠无动力或动力低下，可以考虑手术切除，但应注意结肠以外消化道的功能状态，预测手术疗效。

表2 常见的慢性功能性便秘的治疗流程：

从症状学、一般和特殊检查进行判断和处理

l 从症状学、一般和特殊检查进行判断：

1. 如仅仅便次减少，无明显腹部症状。

l 治疗：可能有慢通过便秘，一般暂不需进一步检查，加强一般治疗，必要时用膨胀剂、促动力剂等治疗，

2. 如便次明显减少，或SCD次数减少，无便意，无腹部不适和肛门其它症状。

l 估计：一是慢通过便秘，二是直肠感觉阈值降低所致的出口梗阻性便秘。

l 证实：前者的肛门指检时直肠存粪少，后者可能不少。GITT和ARM有助于判断。

l 治疗：(1)均可以用通便药，增强通过速度，促使更多的肠内容物及时到达直肠，加强对直肠粘膜的刺激。(2)对后者，应鼓励病人重新建立排便反射，尤其是抓住晨醒或餐后结肠运动增强的机会。(3)还可以应用开塞露等刺激直肠和软化粪便，促使排便。(4)对明显慢通过性便秘，可以考虑手术治疗，但术前应作预测，注意结肠以外的胃肠道的动力状态。

3. 如SCD次数减少，有便意，伴下腹部不适和肛门坠胀感。

l 估计: 也有两种可能，一是直肠感觉较敏感，不一定直肠内存粪很多，或是经常有便意，或是在进餐后很容易出现便意，和胃结肠反射敏感有关，但排便不一定痛快。

l 证实：肛门指检直肠内存粪少，不硬。GITT可能正常。肛门直肠测压和感觉检查时，可以显示直肠壁的感觉阈值降低，但直肠壁的顺应性在正常范围内(注气后产生便意，继续注气时消失，表明有一定的顺应性，注气到最大值时，则产生最大感觉的耐受值)。

l 治疗：这一类的排便异常，不必用通便药治疗。可以告诉病人不必频频去排便，可以适当地坚持不去排便，使直肠的感觉阈值适当地升高。如是餐后的排便，向病人解释减慢进餐速度，必要时可以用得舒特治疗。

4. 便次不少，但SCD少，排便费力，异常痛苦。

l 估计：出口梗阻性便秘，盆底痉挛综合征，常常有肛门外括约肌在力排时反向地收缩，压力更高，使排便更为困难。

l 证实：肛门指检直肠内有不少硬粪，力排时肛门括约肌张力升高，GITT常提示为出口梗阻性便秘，肛门直肠测压能证实，直肠排粪造影可显示排出困难，排便时耻骨直肠肌不能有效地松弛，肛门直肠角不能有效地开大，可以显示直肠前膨出。其它检查如直肠气囊排出试验、肛门外括约肌、耻骨直肠肌的肌电图(显示有无肌源性、神经源性的异常)、阴部神经潜伏期测定(神经传导异常)等有助于进一步判断。

l 治疗：(1)调整排便动作，必要时应进行生物反馈治疗，(2)括约肌和盆底肌肉的理疗，(3)避免促动力剂或泻药，但可以应用润滑性通便药、软化性通便药等，(4)治疗焦虑和抑郁等，对有极度的直肠前膨出的病人，常配合手法治疗，外科有一定的适应证。

5. 混合型便秘：

提出便秘，

l 频次，不畅、硬和艰难。便次强调自发、排畅并不用通便药的前提，不限时程，但进入研究尤其是临床药物试验，则应限定症状持续的时间。

l 症状不特异，如无便意，可能是慢通过，也可能是直肠感觉阈值的增高，便次频繁但不畅，仍是便秘，可能是直肠频受刺激，也可能是敏感的胃结肠反射所致，