慢快综合症与快慢综合症的治疗与护理（lj)

慢快综合症与快慢综合症的治疗与护理

一、概述：

慢快综合征：由Ferrer在1968年提出(JAMA 1968;206:645-646)，是病态窦房结综合征的一个亚型，临床上又称为“缓速综合征（slow-fast syndrome），病变不仅发生于窦房结本身，而且波及窦房结周区、心房肌或心房内传到系统，故也称为病态窦房结综合征的窦-房型。主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏，同时伴有各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。一般定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常。是病窦综合征患者最为常见的一种心律失常表现形式。主要病因有冠心病、传导系统的非特异性退行性病变以及各种原因导致的心脏炎症性疾病。病变性质多为组织变性、萎缩、功能低下，造成生物电紊乱。

快慢综合征：Kaplan BM等1973年首次提出（Am J Cardiol 1973;31:497-508），国内直到1998年才开始有临床报道，缺乏病窦的基本诊断标准，平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏，但有各种主动性的房性快速性心律失常，包括阵发性室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动，心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制，可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。有人认为：“假性病态窦房结综合征”。

二、发病机制：

两者的发生机制均未明确。

慢快综合征：系病窦综合征亚型，由于窦房结和其周围组织产生基础病理改变，也就是说其发生与窦房结基础病变有关，从而导致严重的窦性心动过缓，窦房阻滞，窦性停搏等缓慢心律失常，属于慢性窦房结功能不全(慢是起困)，当病变累及心房肌，房室交界区时，常在缓慢心率基础上发生快速房性心律失常，房扑，房颤或其他室上速。快速心律失常可以看作是一种代偿，当其中止时，正常窦性节律不能及时建立，造成长R-R间期，在快慢心律的转换过程中，易产生晕厥。多发生于有心脏器质病老年人。

快慢综合征：常见于平素心律及窦房结功能正常的预激综合征患者,常无器质性心脏病，又无病窦的表现，冠脉常为正常，心动过速时心率大于200bpm，伴明显的ST-T改变，可能因室上性心动过速引起窦房结一过性缺血、一过性抑制发生急性窦房结功能不全(快是起因)，故在无房颤发作时常规心电图常表现为正常，或有阵发性室上性心动过速及窦性心动过缓，但均无窦性停搏和窦房阻滞证据，在其发生的快速性心动过速终止时，常出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常，引起急性脑缺血发作，临床出现晕厥、阿斯综合征、甚至猝死，多发生于年轻人。

三、临床表现：

慢快综合征及快慢综合征临床表现相似，都类似病窦的临床表现。

慢快综合征：主要表现为症状性窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞，同时伴有各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。这些房性快速性心律失常均发生在缓慢性心律失常(窦缓、窦停、窦阻滞)的基础上，当快速性心律失常终止时又发生缓慢性心律失常（较长时间的窦停和严重的窦缓），即慢-快-慢综合征。定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常。即慢频率依赖性房性快速性心律失常或慢频率诱导的房性快速性心律失常。但也有部分患者缓慢性心律失常与房性快速性心律失常无直接关系，而是二者并存。

快慢综合征：患者平时心电图正常，但常伴有频繁房型期前收缩、短暂房速或房扑及阵发性房颤等房性快速性心律失常。发作终止后出现较长时间的窦性停博或明显的窦性心动过缓，从而可出现一过性的头晕、胸闷、黑蒙、甚至出现晕厥等症状。

四、病窦的“慢快型”与“快慢型”的主要区别：

病窦综合征中的慢快综合征与部分室上性心律失常中的快慢综合征极易混浠，导致误诊。

虽然都可引起反复晕厥，但机制完全不同：慢快综合征是因为“慢”而引起“快”，而快慢综合征则是因为“快”而引起“慢”。

主要区别在于：

①慢快综合征ECG和Holter有明显的病窦综合征特点；长间歇一般出现在房扑或房颤终止后；窦房结功能检查可异常。（有严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性。）

②快慢综合征ECG和Holter常正常；长间歇仅在PSVT终止时出现；窦房结功能检查正常。(在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上，即快速性心律失常为主动性。)

五、治疗：

慢快综合征的治疗：应在治疗原发疾病的基础上，植入以心房为基础的永久心脏起搏器（早先常采用心室按需起搏(VVI)治疗，可是VVI模式是非生理性起搏。术后患者房颤、心功能不全、血栓栓塞，起搏综合征发生率高，现已不提倡使用。），应将起搏模式程控为AAI或DDI模式，并将模式转换功能打开（生理性起搏保持房室顺序收缩，保持正常的血流动力学，使心功能接近正常，可减少房颤和心功能不全发生率。）同时对植入双腔、双房或有抗房颤功能的永久心脏起搏器后服用抗快速性心律失常药物，但部分患者仍不能满意控制房颤等心律失常的发作，这些房性心律失常也可以通过导管射频的办法消除、或者长期服用抗心律失常药物。由于其窦性心动过缓常常合并多种快速性心律失常，现有治疗快速性心律失常的药物，多数由于具有明显的减慢窦性心率的作用，往往禁用于慢快综合征。对这类患者最好的治疗方案是在植入永久心脏起搏器的基础上使用抗心律失常药物。但很多患者因经济条件受限无法植入永久心脏起搏器，而单纯药物治疗往往感到很棘手。另外，有部分患者还没有达到植入永久起搏器的指征。例如部分患者有心律失常，如心率40～50~／min，且有心动过速相关症状，如心悸、乏力、气促等，影响生活质量。而单纯的对症治疗往往无效或效果不佳，致使临床医师束手无策。杨维华，张军，谭小艳等对稳心颗粒治疗慢快综合征进行了临床观察，认为稳心颗粒能有效控制病窦综合征的快速性心律失常且对窦房结功能抑制很小，不加重窦性心动过缓，无明显不良反应，可以为慢快综合征的临床药物治疗提供一种有效、安全的方法。

快慢综合征：患者一般病程长，发展缓慢，由于缺乏病态窦房结综合征的基本诊断标准，但有房性快速性心律失常的发作，在房性快速性心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制，表现为较长时间的窦性停博或严重的窦性心动过缓，属于继发性。治疗应首先导管消融治疗，成功消融房颤，再进一步评价窦房结功能，大多数不需植入起搏器。对于极少数房颤消融后仍然有症状性缓慢性心律失常、房颤复发不愿接受再次消融或存在导管消融禁忌症者也可植入起搏器并同时应用抗心律失常药物。

六、护理：

（一）术前护理

1 心理护理：术前多与病人及家属沟通，了解病人的想法。向病人介绍手术的目的、过程、手术所需的时间，给予情绪疏导和心理支持，以取得病人的信任，以便能积极配合治疗。术前晚服安定入睡，以保证病人充分的休息。

2．术前准备：均行24小时动态心电图检测和(或)食道，腔内电生理检查，术前备皮，清洁皮肤，做过敏试验，抽血化查血常规、血型、输血四项、出凝血时间及生化全套，签手术同意书。病人准备包括训练床上进食、大小便、翻身、咳嗽。禁食4h或日晨可不禁食，要进干食或少量饮水，进食量要少。更换手术衣，浅静脉置管，术前30分钟予安定10m肌肉注射（若是安装起搏器则静滴抗生素）后送人介入导管室。

（二） 术后护理

l 密切观察体温、血压、心电图、起搏器功能情况、伤口情况，及时发现有无电极脱落和并发症发生，以便及时处理。

2 并发症的观察和护理：

(1)一般及严重并发症：① 腰酸：主要由于长时间制动，病人处于同一种体位造成。术前训练床上左侧和右侧位交替翻身，教会病人非手术侧肢体锻炼的方法。有腰椎疾患者术前备好硬板床．术后软枕填塞后腰部和双腿之间，保证病人舒适体位。②腹胀：术前避免过量甜食和产气食物，术中注意腹部保暖。术后保持室温2O～24℃，避免受凉。腹胀时给予热敷和腹部按摩。术后进食萝卜汤也能减轻腹胀。③尿潴留：术前训练病人床上排便，术后创造病人排便环境，如屏风遮挡，采取促进排尿的方法，给予心理疏导，鼓励自行解尿．必要时给予导尿。④下肢静脉血栓：护士对术后病人应观察其整体状态．如面色，意识，皮肤颜色，温度，足背动脉搏动，呼吸状况等，以判断有无血栓形成。术后即开始进行手术侧肢体被动运动．如手指伸屈运动，3天后床上坐起主动运动．鼓励下床活动。预防由于卧床时间长导致下肢静脉血栓。⑤心包填塞：术后严密观察患者生命体征及神志的情况，若出现进行血压下降、面色苍白、心率增快、心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安等情况时，应及时进行心包穿刺抽液。

(2)起搏器并发症：(1)电极脱落，除术中要求医生技术精湛以外，术后病人严格平卧1天，2～3天可抬高床头15—2O度。严密观察心电图变化，倾听病人主诉，备好抢救药品和物品。② 出血和囊袋血肿，术后平卧，局部砂袋压迫6~8小时。病人咳嗽及用力大便时，嘱其压紧切口，密切观察切口渗血情况，皮肤有无瘀斑、血肿、瘀血。③ 感染。术后常规使用抗生紊，观察体温变化，换药时严格无菌操作，观察切口有无红肿热痛。

2基础护理：(1)术后进食高蛋白、清淡、易消化食物，少食多餐，避免过饱，鼓励多饮水。本组有1例病人由于术前进食少，术后惧怕床上小便而进水少，加之出汗较多，发生低血容量症状，急予输液补充血容量后好转。(2)每日口腔护理2次，连续3天，饭后漱口，保持口腔清沽。协助床上擦浴，保持皮肤清洁、干燥、舒适。(3)预防便秘，食物中增加粗纤维素，多吃新鲜蔬菜和水果，帮助腹部环行按摩，尊重病人排便习惯，叮嘱千万不可坐起或下床排便。必要时予缓泻剂或开塞露解除便秘。

（三）健康教育

起搏器植入术：病人应随身携带及妥善保存起搏器植入卡，以便治疗，也便于登机时通过金属检测仪的检查。教会病人自测脉搏，出现脉率比设置频率低10％或再次出现安装起搏器前的症状应及时就医。避免剧烈运动。术侧肢体应避免用力过度或幅度过大的动作。避免出入高电压、强磁场的场所，远离某些家用电器、医院的理疗设备．如微波炉、核磁共振等。射频消融术：术后如有心悸，应及时在当地医院做心电图检查，并保留检查结果。如果发现穿刺部位有血肿或下肢肿胀，立即来医院就诊。如有复发，请不要过度紧张，带发作时的心电图来医院就诊，必要时可重新手术。

术后常规需遵医嘱服用抗凝剂。按医生要求定期随访。服可达龙的病人定期查心电图、肝功、甲功、胸片等，以观疗效。