布氏杆菌病诊疗常规

【概 述】布氏杆菌病（brucellosis）又称地中海弛张热，马耳他热，波浪热或波状热，是由布氏杆菌引起的人畜共患性全身传染病，其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等。

【临床特点】

1.流行病学：本病流行于世界各地，据调查全世界160个国家中有123个国家有布鲁氏菌病发生。我国多见于内蒙、东北，西北等牧区。解放前在牧区常有流行，在北方农区也有散发。解放后国家成立了专门防治机构，发病率也逐年下降。

1.1 传染源：本病患者和目前已知有60多种家畜、家禽，野生动物是布氏杆菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬、鹿、马、骆驼等。染菌动物首先在同种动物间传播，造成带菌或发病，随后波及人类。病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量病菌，如实验性羊布氏菌病流产后每毫升乳含菌量高达3万个以上，带菌时间可达1.5～2年，所以是人类最危险的传染源。各型布鲁氏菌在各种动物间有转移现象，即羊种菌可能转移到牛、猪，或相反。羊、牛、猪是重要的经济动物，家畜与畜产品与人类接触密切，从而增加了人类感染的机会。患者也可以从粪、尿、乳向外排菌，但人传人的实例很少见到。

1.2 传播途径：

1.2.1经皮肤粘膜接触传染 直接接触病畜或其排泄物，阴道分泌物，娩出物；或在饲养、挤奶、剪毛，屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护。可经皮肤微伤或眼结膜受染；也可间接接触病畜污染的环境及物品而受染。

1.2.2 经消化道传染 食用被病菌污染的食品、水或食生乳以及未熟的肉、内脏而受染。

1.2.3经呼吸道传染 病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染。这三种途径在流行区可两种或三种途径同时发生。

1.2.4其他 如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病。

1.3 易感人群：人类普遍易感，高危人群包括兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工和进食被污染的动物产品或者制品者。流行地区小儿布氏杆菌病较常见，病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，疫区居民可因隐性染病而获免疫。再次感染发者有2%～7%。

1.4 流行特征：本病一年四季均可发病，但以家畜流产季节为多。发病率牧区高于农区，农区高于城市。流行区在发病高峰季节（春末夏初）可呈点状暴发流行。牧区存在自然疫源地，但疫区流行强度受布氏杆菌菌种、型及气候，人们的生活水平与对牧畜、牧场管理情况的影响。

2.临床表现 潜伏期3-21天，一般在7-14天内，少数长达数月。疾病全程一般分3期，约6-8周。临床上分为亚临床感染、急性感染、亚急性感染和慢性感染，可以出现局限性感染、并发症和复发。

2.1 亚临床感染：常发生于高危人群中，血清学检测可发现布氏杆菌抗体但是没有明确临床感染症状。

2.2 急性和亚急性感染：症状缺乏特异性。95%的感染者表现为发热，间歇热较为常见，缺乏体温和脉搏的相关性。主要症状是多汗，夜间和凌晨退热时大汗淋漓，汗味酸臭。70%以上伴有游走性大关节疼痛。坐骨神经、腰神经、肋间神经、三叉神经等均可因神经根受累而疼痛，体格检查可有肝、脾和淋巴结肿大。

2.3 慢性感染：病程持续1年以上称为慢性感染，多数是因为不恰当的治疗和局部病灶的持续感染，由急性期发展而来，也可以缺乏急性期病史由无症状感染者或者轻症者逐渐变为慢性。慢性期症状多不典型，主要表现为疲劳、全身不适、精神抑郁，可有固定或者反复发作的关节和肌肉疼痛，少数患者有骨和关节的器质性损害。

2.4 复发经过系统治疗后约10%的患者出现复发，复发时间可在初次治疗的数月内，也可以在多年后发生，其机制与布氏杆菌可在细胞内寄生有关。

2.5 局灶性感染布氏杆菌可以局限在某一器官中，有相应的临床表现和检查发现。

3实验室检查

3.1 血常规：白细胞半数正常或者轻度减少，淋巴细胞增多，分类可在60%以上，血沉在各期内均增加，久病者可有贫血。

3.2病原学检查取血液、骨髓、组织、脓性脑脊液作细菌培养，10天以上才可以获得阳性结果。PCR法可以更快出结果，但需要试验室条件较高。

3.3 血清学检查：常凝用试管集试验来检测布氏杆菌抗体，效价在病程中有4倍或4倍以上的增长，或者抗体效价≥1：160时有诊断意义。凝集试验的高抗体滴度持续时间较长，不能区别复发与既往感染。

3.4 特殊检查 并发骨关节损害者可行X线检查；有心脏损害可做心电图；有肝损伤做肝功能检查。对于肿大的淋巴结必要时可做淋巴结活检，镜下看有无特异的肉芽肿。有脑膜或脑病变者可作脑液检查及脑电图。脑脊液变化类似结核性脑膜炎者。

4.并发症 少数病例可有心内膜炎、骨关节损害、中枢神经系统损害。

【诊 断】 诊断标准：急性和亚急性感染者通过流行病学史的资料收集，临床表现和实验室检查诊断。慢性感染者和局灶性感染者依靠细菌培养诊断。国家CDC确定的诊断标准为：（1）流行病学接触史：密切接触家畜和野生动物、牲畜产品等。（2）临床症状和体征应排除其他疑似疾病。（3）实验室检查 病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。具备（1）、（2）和（3）中提到的任何一项检查阳性可以确诊。

【鉴别诊断】 主要与伤寒、副伤寒、风湿热，肺结核，疟疾等相鉴别。鉴别时注意体会本病特征性表现，如发热伴出汗、关节痛、神经痛、全身软弱；游走性关节痛；高热但神志精神尚可，很少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做出正确诊断。

【治疗原则】 原则是早治疗。

1急性和亚急性感染

1.1 对症和一般治疗注意休息、在补充营养的基础上给予对症治疗。

1.2 病原治疗应该选择能够进入细胞内的抗菌药物，世界卫生组织推荐利福平（600～900mg/d）和多西环素（200mg/d）为首选方案，连用6周。也可以选用四环素和利福平联合治疗。有神经系统症状者选用四环素（2g/d，6周）加链霉素（1g/d，3周），复发率低。

2.慢性感染

2.1 病原治疗用药同急性感染，但是可能需要更多的疗程。

2.2脱敏治疗采用少量多次注射布氏杆菌抗原避免引起剧烈的组织损伤，又起到脱敏作用。

2.3 对症治疗根据病人具体情况给予相应的对症治疗。

【预 后】

一般预后良好，大部分患者即使不经治疗亦有自愈倾向。症状出现后1个月内，经正规、足疗程的治疗是可以治愈的。未经抗生素治疗这一般1～3月内可康复，但易复发，部分病程可达一年以上，及时治疗病程可大为缩短。慢性期可有局限性病灶后遗症，如关节和脊柱强直、肌腱挛缩变硬等。主要致死原因是心内膜炎、严重的神经系统并发症等，其中84%的心内膜炎发生在原有主动脉瓣异常和充血性心力衰竭者。少数严重病例可遗留骨和关节的器质性损害，使肢体活动受限。有的病例出现中枢神经系统后遗症，使肢体活动受限或者精神异常。

【预 防】

1.管理传染源 对牧场、乳厂和屠宰场的牲畜定期卫生检查。检出的病畜，及时隔离治疗，必要时宰杀之。病畜的流产物及死畜必需深埋。对其污染的环境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜乳及其制品必需煮沸消毒。皮毛消毒后还应放置三个月以上，方准其运出疫区。病、健畜分群分区放牧，病畜用过的牧场需经三个月自然净化后才能供健康畜使用。

2.切断传播途径 加强对畜产品的卫生监督，禁食病畜肉及乳品。防止病畜或患者的排泄物污染水源。对与牲畜或畜产品接触密切者，要进行宣传教育，做好个人防护。

3.保护护易感人群 对接触羊、牛、猪、犬等牲畜的饲养员，挤奶员、兽医、屠宰人员、皮毛加工员及炊事员等，均应进行预防接种。人用19—BA菌苗及104M菌苗，以后者效果稍好。但免疫期均为一年，需每年接种一次，而多次接种又可使人出现高度皮肤过敏甚至病理改变。另外，接种后产生的抗体与自然产生的抗体无法鉴别，给诊断带来困难，因此近年主张不要广泛使用。新近从牛型布鲁氏菌体中提取PI，进行了人群接种，表明免疫原性强，反应较轻，并有利于感染与免疫之鉴别。将来可能代替104M活菌苗，用于人群接种。 对健康畜行预防注射，菌苗有牛型19号菌苗及猪型2号菌苗。预防注射对孕畜可引起流产，故应在配种前进行。近年牧区试验的猪型2号苗饮水免疫、羊5号菌苗气雾免疫及对羔羊和犊牛口服（100菌）免疫等都取得了很好效果，各地可因地制宜地采取。

【出院标准】

体温正常超过72小时，症状和体征有明显缓解，无明确的并发症或者并发症症状和检查得到缓解和控制，本病疗程较长，需要密切随访，嘱咐患者不可自行中断治疗。

编写者：李侗曾

【参考文献】

1.杨绍基，传染病学，第1版，人民卫生出版社，2005：170-173。

2.刘磊，等.布氏杆菌病的检测与防治，安徽农业科学，2007，35（20）：6139-6141.