骶前区的解剖和手术

谁都想破译生命之谜，那实在过于宏伟和困难。其实，能把人体的一个区域搞清楚也就不错了——正像农民莳弄好他的自留地······

——题记

骶前区域虽然不会被人忽略，但关于该区的专门描述并不多，包括局部解剖学。我们徒然间对它感兴趣起来，因为关系到妇产科，至少四件事情值得提出： ·

测定骶耻内径，或称对角径（diagonal conjugate ,DC）,是盆骨入口的前后径。产科医生对每个孕妇都要做此检查，我们的手指经阴道耻骨后抵触骶岬上缘中点。 ·
在做盆腔淋巴结清除术时，骶前淋巴结也是一组需要认真解剖的区域淋巴结。 ·骶前神经切除可以治疗慢性盆腔疼痛，常用于子宫内膜异位症。 ·
有时要施行子宫或阴道的骶前悬吊手术，是矫正脱垂的一种方法。

骨盆入口之后界，以骶岬为主要标志，其下的骶骨成了小骨盆的“后墙”。问题在于骶前区域是“干线”交汇、分流集结之要衢。请看：

腹主动脉在第四腰椎处分为左右髂总动脉。“静脉是动脉的影子”，左右髂总静脉如阴影般在动脉之右下侧合流入下腔静脉，特别是左髂总静脉几乎就在骶岬之前。有过在一消瘦病人做腹腔镜检，用充气针穿刺，刺破左髂总静脉而致大出血死亡之惨痛病例。

另一个值得注意的血管问题是，在腹主动脉、下腔静脉之分叉处（bifurcation）可有骶中动静脉如同“辫子”一样在骶前垂下，手术时当应小心。

左右髂总血管像弹弓叉倒悬于骶前，构成了骶前三角区。这里还有密集的腹下上丛或骶前神经丛，它是接近交感神经干的位于第五腰椎和骶骨上段间的尾侧神经的集丛。骶前神经切除可以治疗盆腔疼痛。 骶前淋巴结位于骶骨前面，多沿骶中动脉排列，上方不超越骶骨岬。

骶前淋巴结接受子宫颈、子宫体下部、阴道上部和直肠肛管黏膜、盆后壁之集合淋巴引流。故在一些生殖道癌瘤时可有一定几率的淋巴结转移：

卵巢癌 24%
子宫颈癌 1.3%
子宫内膜癌 2.2%

可以看出，在妇癌中骶前淋巴结的转移率似乎并不高，这可能存在某种偏颇。因为从骶前淋巴的引流途径而言，在宫颈、阴道癌都应有相当的机会转移至骶前淋巴结，但外科医生在盆腔手术时较少清除该区淋巴结，难以“捕捉”其存在。卵巢癌反而较高，乃由于我们将骶前淋巴结清除作为系统盆腔淋巴清除或肿瘤细胞减灭的组成部分，才得以发现它有如此高的受累机会。这提示我们重视该区淋巴结的探查和解剖。因为一方面该区的淋巴引流很丰富；另一方面，该区淋巴结和服主动脉旁之腰淋巴结、髂内之盆腔淋巴结均有密切联系——忽视这一存在，恐怕是不应该的。

最后一行解剖要点是，在骶前三角的“底线”水平，左右各有输尿管从左右髂总血管分叉水平内跨入。在清除该区淋巴结和其他操作是要心中有数（图A）。

复习过上述解剖，我们可以做几个手术了。

·骶（前）淋巴结清除术

最好从右髂总动脉内侧开始，将骶前淋巴脂肪组织和血管分开。在从左侧髂总血管（通常是左髂总静脉）内侧解剖清楚。然后上升至动静脉分叉处，可见左髂总静脉“紫青春”、“怒张着”，很小心地将组织从其上剥离下来，过了这一段便可稍舒畅一口气。往下要注意骶中动静脉。有碍剥离，结扎切断无妨。用卵圆钳夹持分离下来的组织，以手指沿骶岬向下推移，“势如破竹”，于骶窝陷凹处结扎之，完成该区淋巴结切除（图B）。

左髂总静脉出血是应避免的，小的分叉断了可以结扎，怕的是大静脉壁的撕破。小破口可压迫，大的破口则应以血管线缝合。

·骶骨悬吊术

子宫脱垂、子宫切除后穹隆脱垂，可以将其缝吊于骶岬或下方之骶骨上。

将骶前之腹膜纵形剪开，分开血管、结缔组织及脂肪组织，清晰暴露骶骨骨膜，将子宫底用丝线和骶骨缝吊之（有主张将宫底用刀划开成创面，使之易于粘连），见图C1。

子宫切除后穹隆膨出可能因小肠疝使然。开腹后将小肠还纳，切除疝囊，缝闭直肠窝，再将阴道穹隆缝吊于骶骨上。阴道要有足够的长度，也要依阴道能上吊的长度选择骶骨前固定的水平（图C2）。

·骶前神经切除术

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain,CPP）是个很棘手的问题。当然，引起疼痛的原因可能有很多或不甚清楚，或原发性（实际上是不明原因），或炎症、肿瘤或子宫内膜异位症等。去除原发病是基本的或必要的，但解除或缓解疼痛的一类手术方法是腹腔镜子宫神经切断术（laparoscopic uterine ablation ,LUNA）和骶前神经切除术（presacral neurectomy,PSN）。

子宫神经切断较为简单，是通过腹腔镜将子宫骶骨韧带用双极及单极电凝和电切，使之离断。有报告，82%的病例疼痛得以缓解。骶前神经切除术虽然不是个新技术，它可以追溯到19世纪，当时是为了治疗严重的原发性痛经。现今，也有报告说，用PNS对子宫内膜异位症疼痛的治疗并不理想。但这毕竟是一个办法，况且也有报告称84%的病例因施行此术疼痛有所减轻。

我还觉得只是一个简单看有意思的手术——之所以说它有意思，是因为骶前神经的寻找和辨认也并非像图谱那样一目了然。

真的有心人，竟将骶前神经归纳成四种类型，如图D1、图D2、图D3、图D4，依次可以称之为单支型（占24%）；丛状型（占58%），最为多见；平行线型（占16%）；弓弦型（占2%）最少见。

知道这些类型有益于我们去寻觅骶前神经，剪开骶前区腹膜后，神经是很浅表的，神经干如马尾、如银丝；如弦、如网；或单、或双、或错节、或散射，将其分离而出。且不可向深处或特别靠骨膜处去解剖！那常常会引起出血，或损伤骶中血管。深处不是神经的位置，出血又模糊了组织和视野，小手术变成了尴尬的局面。所以，什么样的手术都有技巧在其中啊！

骶前神经切除可以开腹进行，也可以通过腹腔镜施行，图Ｅ１、图Ｅ２是腹腔镜手术的图示。切除２～３ｃｍ的骶前神经，可用电烧、激光或切断结扎。最后将后腹膜缝合。

在子宫内膜异位症或炎症盆腔，作为止痛的“三步曲”，即子宫神经切断，骶前神经切除和子宫悬吊(uterine suspension)。子宫悬吊的方法也是多种多样，我们会另有讨论。