脊柱骨巨细胞瘤这么大，累及3节骨头，还需要直接手术切除吗？地诺单抗管用吗？

2010年12月26日 · 来自专栏脊柱肿瘤

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2021.6更新。9070人已读。内容导读：1.累及3节脊椎的骨巨细胞瘤病例，国内罕见，世界上也少有报告。2.怎么治疗骨巨细胞瘤更为合适，有了好药，还需要手术吗？3.骨巨细胞瘤为什么中国这么多？4.到底是良性肿瘤，还是恶性肿瘤？为什么容易复发？5.如何去确诊骨巨细胞瘤？6.如果骨巨细胞瘤术后复发怎么办？7.手术的疗效与并发症？

1.典型病例：北医三院1972～2016年一共治疗了骨巨细胞瘤102例。这是其中骨巨细胞瘤体积比较大的一例。目前术后8年，正常生活，没有复发。

女性，26岁，背痛3个月，双下肢无力2星期，大小便困难3天

因外地医院发现巨大胸椎肿物，无法治疗，转来北医三院

MRI见巨大肿瘤，T4椎体压缩骨折，累及相邻的T3和T5椎体，压迫脊髓，压迫肺脏。

CT显示骨质破坏严重

显示

经过刘忠军主任带领团队的8个小时的手术，完整、彻底切除巨大的胸椎肿瘤，获得巨大成功。患者经过两星期的术后精心护理，顺利出院。出院时已经可下地行走。

三个月复查，已经恢复正常行走。

CT显示肿瘤切除彻底，脊柱稳定性获得重建。

术后病理为骨巨细胞瘤

此手术风险大、创伤大、难度高。

2.怎么治疗骨巨细胞瘤更为合适？

以往是以手术治疗为主，随着新药的出现，可能将出现重大改变。以往没有有效的药物治疗——只能靠手术。四肢骨巨细胞瘤的主流术式是扩大刮除术（手术创伤较小），而脊柱GCT首选整块切除术（手术创伤较大）。主要的辅助治疗包括药物治疗（地舒单抗——最好）、放射治疗。

5.1药物治疗以往认为化学治疗对GCT的效果并不满意，应谨慎使用。近来出现的新的药物可能改变GCT的治疗流程，尤其是地舒单抗（首选）。地舒单抗之前国外使用了十年，最初国内最早只能从港澳台购买（非法，骨巨细胞瘤患者QQ群）。目前国内发展很快，已经有国内仿制药，疗效很好；中国药监局也批准使用了。这方面可以咨询北医三院脊柱肿瘤团队的化疗专家梁莉主任。

⑴地舒单抗（denosumab，RANKL的单克隆抗体）在欧美的已获得使用十年以上，可导致骨巨细胞瘤病灶由溶骨（破坏骨头）变为成骨（长骨头）、病灶变小，有效率高达92%。但地诺单抗只能抑制病灶，无法治愈。没做手术或骨巨细胞瘤术后的复发（高达30%）都可使用——极少见到无效的情况（一般无效时，首先考虑不是骨巨细胞瘤——需要再次确认病理诊断）。可以终身使用——类似高血压/糖尿病的药物。我见过使用5年的患者，挺好的。国外有10年以上的患者。骨巨细胞瘤术后复发——也是终身用药——副作用主要是：停药6个月以上，会复发。

地舒单抗的副作用为：1.颌骨溶解（万分之一可能性），所以使用前需要口腔科检查、治疗龋齿。2.未成年的不建议使用——影响孩子长个。

使用方法：地诺单抗皮下注射开始是每星期一针皮下注射3针，第2个月开始每个月一针。一般使用三个月，等待肿瘤缩小、边界清晰。使用18-24个月之后，改为2个月注射一次。可以终身使用。价格从每针3000-4000元，降至几百元。地舒单抗治疗骨质疏松是60mg，治疗骨巨细胞瘤是120mg。

⑵双磷酸盐、干扰素治疗骨巨细胞瘤，曾经摸索过，疗效不稳定，目前已经不在使用了。

5.2手术治疗是脊柱骨巨首选的治疗方法——随着地舒单抗的广泛使用——可能不在需要做大手术了。四肢骨巨的常规刮除术的术后复发率为40-60%，切除术的复发率几近0%。因切除术后多需人工关节置换，且人工关节的返修率极高；故近年来主流术式是扩大刮除术：骨窗扩大（直视）、高速磨钻处理四壁（消灭息室）、辅助物理或化学治疗（如骨水泥、冷冻、热、苯酚、无水乙醇、甲氨蝶呤、顺铂等）。

与四肢不同，一般脊柱骨巨发现偏晚，病灶较大；刮除术不易将瘤体彻底切除，且扩大刮除术实施困难。脊柱GCT的刮除术复发率更高，所以首选全脊椎整块切除术（total en-bloc excision，TES）。偶有小的脊柱病灶可以选择刮除术。彻底切除的手术花费约20-25万元，出血1000ml，住院10天左右，5-6小时（实际情况，因人而异）。脊柱骨巨细胞瘤即便这样努力切除，复发率仍旧较高——是否值得，需要医生的再斟酌。

5.3放射治疗对骨巨有效，有效率高达85%。适用于肿瘤巨大不能完全切除、切除困难及术后复发者。麻省总医院报告大剂量放疗治疗脊柱骨巨20例，10年随访85%的病灶没有进展。因以往使用的放疗技术问题，放疗后GCT恶变率曾经高达15%；近年来，随着放疗技术的进步，恶变率明显降低。北医三院放疗治疗脊柱骨巨细胞瘤5例，随访4年疗效很好。

北医三院肿瘤放疗科庄洪卿、徐飞专家，射波刀或者调强放疗，3-6万元，5-20个工作日，力图彻底杀死肿瘤（有效剂量60-70Gy），有效率85%。切忌：不是姑息放疗——价格约1万元，一般剂量40-45Gy，但一般半年复发。

3.骨巨细胞瘤为什么中国这么多？

骨巨细胞瘤（Giant cell tumor of bone,GCT）是一种原发的良性骨肿瘤，在东亚人群中发病率高。在国人中，GCT是最为常见的脊柱原发肿瘤。骨巨细胞瘤好发于长骨干骺端，大多数见于四肢关节附近，在脊柱的骨巨细胞瘤比较少，约占8%发生于脊柱。骨巨细胞瘤常见于东亚（中日韩），是欧美发病率的2倍左右。

骨巨细胞瘤是最为常见的原发脊柱肿瘤，女性较常见，好发年龄为20-40岁，少见于50岁以上人群。意大利的Boriani等人回顾了1970-2005年经手术治疗的49例脊柱GCT患者。其中男性21例，女性28例，25岁以下患者18例，25岁以上患者31例；病变位于颈椎有6例，位于胸椎有21例，位于腰椎有22例。

北医三院的脊柱骨巨细胞瘤患者102例（1972-2015年），平均33.7岁，女性58（56.7%）例。年龄最小10岁，最大72岁。最多见于胸椎。

4.骨巨细胞瘤到底是良性肿瘤，还是恶性肿瘤？为什么容易复发？

骨巨细胞瘤侵袭性生长，算是良性肿瘤，是良性肿瘤中最容易复发的（侵袭性），具有潜在恶性，以往的术后复发率可高达70%，3%可发生肺转移，3%可恶变。脊柱骨巨细胞瘤的手术后复发率高——比四肢骨巨细胞瘤的术后复发率高的多。

脊柱骨巨细胞瘤容易复发的原因是它的侵袭性：似乎肿瘤边缘有包膜，实际上包膜边缘有小的突起，肉眼/放大镜/手术显微镜都看不见，病理科医生也需要在高倍显微镜下仔细搜索，才能发现。一般四肢肿瘤需要切除1cm左右的正常组织，才能切除这种“突起”，脊柱肿瘤紧贴神经、大血管，难以做到彻底切除。因此容易术后复发。

5.如何去确诊骨巨细胞瘤？

总的来说，最终确诊GCT需依靠病理诊断，但因其免疫组化缺乏特异性，还需结合临床及影像。一般四肢骨巨细胞瘤的影像学（片子）检查比较典型，而脊柱肿瘤的影像学往往不典型，所以拍片往往难以诊断。病理检查有时也比较困难，因此需要病理结合影像。

术前一般先拍片，最好能够做PET-CT（偶有多发与转移）。之后是CT引导下穿刺活检。明确病理结果，再决定治疗方案。相关链接如下：北医三院门诊脊柱占位病变的穿刺注意事项

5.1脊柱骨巨细胞瘤的临床症状可无明显特异性：也可出现疼痛、肿胀、活动轻度受限等；若肿瘤压迫神经根，可出现相应根性症状，如根性疼痛；如肿物压迫脊髓，可出现脊髓损害；部分颈椎GCT患者可出现呼吸及吞咽功能障碍；如软组织肿块压迫颈交感神经节，可出现Horner综合征；部分腰椎和骶骨GCT患者可出现马尾神经损害，可伴有括约肌功能障碍。

5.2 CT上，脊柱病变多为侵袭性、膨胀性椎体溶骨破坏，可伴有较大椎旁组织肿块，多数无硬化边缘和骨膜反应，小部分边缘可硬化。偏心性生长这一特点在脊柱骨巨中常不典型。由于骨巨的骨质破坏程度不均，且有软组织肿块，其密度多不均匀，骨质部分CT值多为20-70Hu。增强后肿瘤组织呈均匀强化，CT值增加约50Hu。

5.3 MRI是检查骨巨最好的影像学方法。典型表现为膨胀性或膨胀-溶骨混合性骨质破坏，边界相对清楚，但形态往往不规则，骨皮质完整或部分中断，多数病灶内呈囊实性混杂信号，囊性部分可分隔成多个小囊状、网格状病灶，囊壁较薄，囊液大多较为均匀。在T1加权像上，GCT表现出低到中等的不均匀信号，偶可见高信号区域，往往提示近期有新的出血。T2加权像上，肿瘤的实性区表现低到中等信号强度，囊性区域在T2加权像上表现为高信号，部分患者可见液平面。GCT可伴发动脉瘤样骨囊肿（ABC），但影像学上见液平面的患者中，只有一小部分病理可诊断为伴发ABC。

6.复发怎么办？处理困难的多。

术后复发：首选终身使用地诺单抗。其次，使用地舒单抗使肿瘤边界清晰后，再彻底切除。最后一招是先使用药物，将肿瘤变小，再高强度放疗。

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