颈椎病的诊断和治疗

一、颈型颈椎病

(一) 诊断标准

1．颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼痛而受限制。因常在早晨起床时发病，故被称为落枕。

2．颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。

3．X线片上显示颈椎曲度改变，动力摄片上可显示椎间关节不稳与松动。由于肌痉挛头偏歪，侧位X线片上出现椎体后缘一部分重影，小关节也呈一部分重影，称双边双突征象。

(二) 鉴别诊断

1．颈部扭伤 俗称落枕，系颈部肌肉扭伤所致。其发病与颈型颈椎病相似，多系睡眠中体位不良所致。主要鉴别在于：

(1) 压痛点不同 颈型压痛点见于棘突部，程度也较强；颈部扭伤压痛点在损伤肌肉，急性期疼痛剧烈，压之难以忍受。

(2) 扭伤者可触摸到条索状压痛肌肉，而颈椎病只有轻度肌紧张。

(3) 牵引反应 对颈部进行牵引时，颈型颈椎病者其症状多可缓解，而落枕者疼痛加剧。

(4) 对封闭反应 用1%奴夫卡因5ml作痛点封闭，颈椎病患者对封闭疗法无显效，而落枕者其症状可在封闭后消失或缓解。

2．肩周炎 多于50岁前后发病，好发年龄与颈椎病相似，且多伴有颈部受牵症状，两者易混淆。其鉴别点在于：

(1) 有肩关节活动障碍，上肢常不能上举和外展，而颈椎病一般不影响肩关节活动。

(2) 疼痛部位不同 肩周炎疼痛部位在肩关节，而颈型者多以棘突为中心。

(3) X线表现：肩周炎患者多为普通的退变征象，而颈椎病患者生理前曲消失，且有颈椎不稳。有时两者不易区别。

(4) 对封闭疗法有效，而颈椎病无效。

二、神经根型颈椎病

(一) 诊断要点

1．具有典型的根性症状，其范围与受累椎节相一致。颈肩部、颈后部酸痛，并沿神经根分布区向下放射到前臂和手指，轻者为持续性酸痛、胀痛，重者可如刀割样、针刺样疼痛；有时皮肤有过敏，抚摸有触电感；神经根支配区域有麻木及明显感觉减退。

2．脊神经根牵拉试验多为阳性，痛点封闭疗法对上肢放射痛无显效。

3．X线正位片上显示钩椎关节增生。侧位片生理前曲消失或变直，椎间隙变窄，有骨刺形成。伸屈动力片示颈椎不稳。

(二) 鉴别诊断

1．尺神经炎 尺神经由颈_7、8和胸₁脊神经根组成。易与颈₈脊神经受累的症状相混淆。两者均可造成小指麻木和手内在肌萎缩。但尺神经根炎患者多有肘部神经沟压痛，且可触及条索状变性的尺神经。而且两者感觉障碍分布不尽相同。颈₈神经根支配范围较大，常有前臂尺侧麻木，而尺神经炎无前臂麻木。

2．胸廓出口综合征 由于臂丛、锁骨上动脉、锁骨上静脉在胸廓上口或在胸小肌喙突止点区受压，可引起上肢麻木、疼痛、肿胀；锁骨上窝前斜角肌有压痛并放射至手。两者鉴别在于胸廓出口综合征Adson试验阳性。使患肢过度外展，肩抬平，出现桡动脉音减弱或消失者，也是阳性体征。X线片检查可发现颈肋或第七颈椎横突过大。

3．颈背部筋膜炎 可引起颈背痛或上肢麻木感，但无放射症状及感觉障碍，也无腱反射异常。如在痛点局部封闭或口服抗风湿药物，症状即见好转。颈椎病局封无效。

4．肌萎缩型侧索硬化症 患者一般先出现两手明显肌萎缩，逐渐发展至肘部和肩部，但无感觉障碍，神经纤维传导速度正常。侧索硬化症发展较快，不可冒然手术。

5．锁骨上肿瘤 肺尖部的原发性肿瘤或转移癌，与臂丛神经粘连或挤压臂丛神经，可产生剧烈疼痛。行胸部平片或行活检即可诊断。

6．腕管综合征 为正中神经通过腕管时受压所致，其主要特点如下：

腕中部加压试验阳性，1~3指麻木或刺痛，而颈椎病无此征。腕背屈试验阳性，即让患者腕背屈持续0.5~1分钟，如出现拇、示、中指麻木或刺痛即属阳性。封闭试验有效，而颈椎病局封则无效。

7．心绞痛 第七颈神经根受压可引起同侧特别是左侧胸大肌痉挛和疼痛而出现假性心绞痛。检查胸大肌有压痛点，局部封闭后疼痛即可消失。若为真性心绞痛，心电图常有改变，局封无效，但口服硝酸甘油类药物则有效。

三、脊髓型颈椎病

(一) 诊断要点

1．自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，协调性差。胸腹部可有束带感。

2．步态不稳，易跌倒，不能跨越障碍物。

3．上下肢腱反射亢进，肌张力升高，Hoffmann征阳性，可出现踝阵挛和髌阵挛，重症时Babinski征可能呈阳性。早期感觉障碍较轻，重症时可出现不规则痛觉减退。感觉丧失或减退区呈片状或条状。

4．X线显示病变椎间盘狭窄，椎体后缘骨质增生。

5．MRI检查示脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细，或呈念珠状。磁共振还可显示椎间盘突出，受压节段脊髓可有信号改变。

(二) 鉴别诊断

1．脊髓肿瘤 可同时出现感觉障碍和运动障碍，病情呈进行性加重，对非手术治疗无效，应用磁共振成像可鉴别两者。脊髓造影显倒杯状阴影。脑脊液检查可见蛋白含量升高。

2．肌萎缩型侧索硬化症 以上肢为主的四肢瘫是其主要特征，易与脊髓型颈椎病相混淆。目前尚无有效疗法，预后差。本病发病年龄较脊髓型颈椎病早十年左右，且少有感觉障碍，其发病速度快，很少伴随植物神经症状，而颈椎病病程缓慢，多有植物神经症状。另外，侧索硬化症的肌萎缩范围较颈椎病广泛，可发展至肩关节以上。

3．脊髓空洞症 多见于青壮年，病程缓慢，早期影响上肢，呈节段性分节。其感觉障碍以温、痛觉丧失为主，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称感觉分离。颈椎病无此征。由于温、痛觉丧失，可发现皮肤增厚、溃疡及关节可因神经保护机制的丧失而损害，即夏科关节。通过CT及磁共振成像，可以发现两者的差异。

4．后纵韧带骨化症 可出现与颈椎病相同的症状和体征。但侧位X片可发现椎体后缘有线状或点线状骨化影，CT可显示其断面形状和压迫程度。

5．颈椎过伸伤 是颈椎外伤中的一种，在临床上易同颈椎病基础上遭受过屈暴力后脊髓前中央动脉综合征相混淆。其鉴别如下：

(1) 损伤机制不同 过伸伤可发生于高速行驶车辆急刹车时，头颈呈挥鞭样损伤，也可发生于跌倒时面额部的撞击伤。过伸伤的病理特点是脊髓中央管周围的损害。脊髓前动脉综合征是颈椎过屈运动时，突出的椎间盘或椎体后缘骨赘压迫血管，出现脊髓的供血不全症状。

(2) 临床表现不同 过伸伤最先累及上肢的神经传导束，故上肢症状明显，表现为上肢重下肢轻；感觉障碍明显，表现为感觉分离现象。而前脊髓动脉综合征则是下肢重于上肢，且感觉障碍较轻。

(3) X线表现不同 过伸伤可见脊椎间隙前方增宽，椎前阴影增厚。颈椎病表现为椎管狭窄，颈椎退变重，广泛骨刺形成。

四、椎动脉型颈椎病

(一) 诊断要点

1．颈性眩晕(即椎-基底动脉缺血征)和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩晕。

2．个别患者出现植物神经症状。

3．旋颈诱发试验阳性。

4．X线片显示椎节不稳及钩椎关节增生。

5．椎动脉造影及椎动脉血流检测可协助定位但不能作为诊断依据。

(二) 鉴别诊断

1．耳源性眩晕 即Meniere综合征，系内耳淋巴回流受阻引起。本病有三大临床特点：发作性眩晕、耳鸣、感应性进行性耳聋。而颈性眩晕症同头颈转动有关，耳鸣程度轻。

2．眼源性眩晕 可有明显屈光不正，眼睛闭上后可缓解。

3．颅内肿瘤 第四脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者转头时也可突发眩晕。但颅内肿瘤还合并头痛、呕吐等颅内压增高征，血压可升高。头颅CT扫描可鉴别。

4．内耳药物中毒 链霉素对内耳前庭毒性大，多在用药后2~4周出现眩晕症。除眩晕外还可出现耳蜗症状、平衡失调、口周及四肢麻木，后期可有耳聋。作专科前庭功能检查可资鉴别。

5．神经官能症 患者常有头痛、头晕、头昏及记忆力减退等一系列大脑皮层功能减退的症状，女性及学生多见，主诉多而客观检查无明显体征。症状的变化与情绪波动密切相关。

6．锁骨下动脉缺血综合征 也可出现椎-基底动脉供血不足的症状和体征。但其患侧上肢血压较健侧低，桡动脉搏动减弱或消失，患侧锁骨下动脉区有血管杂音。行血管造影可发现锁骨下动脉第一部分狭窄或闭塞，血流方向异常。

治 疗

颈椎病是一种慢性退变性疾病，其治疗也需要根据不同的病程以及不同的病理类型而有所不同。总之，颈椎病的治疗分手术与非手术两大方面。但两者并不完全独立，非手术疗法既是颈椎病治疗的基本方法，又是手术疗法的基础；手术疗法是非手术疗法的继续，术后仍有一部分患者行非手术疗法以求康复。

一、非手术疗法

(一) 非手术疗法的基本原则

1．非手术疗法应符合颈椎的生理解剖学基础，由于颈椎的解剖结构和生理功能的特殊性，要求在治疗上严格遵循这一原则。不然的话，粗暴操作，超过颈部骨骼和韧带的强度，患者可突然出现神经症状，甚至完全瘫痪。

2．非手术疗法应随时观察患者的反应，超过颈椎骨关节生理限度的操作，往往会造成局部创伤性反应。轻者局部水肿，渗出增加、粘连形成；重者可使韧带撕裂、不稳加重。长期推拿可使骨赘形成加速。因此，如推拿后患者感到不适或牵引后颈部疼痛加重，应立即停止这种疗法。

3．非手术治疗的目的应是纠正颈椎伤病的病理解剖状态，停止或减缓伤病的进展，有利于创伤的恢复及病变的康复，预防疾病的复发。

(二) 非手术疗法的要求

1．明确目的 不同的疗法可达到不同的目的。推拿按摩可使局部痉挛获得缓解；气管推移训练可使颈前路手术顺利进行。

2．循序渐进 必须采用系统的方法，按程序进行，必须保证治疗的连续性。

3．多种疗法并用 对一个颈椎病患者，在早期应以牵引和按摩为主，当有外伤时应以制动为主。

(三) 颈椎非手术疗法的适应证

1．轻度颈椎间盘突出症及颈型颈椎病

2．早期脊髓型颈椎病

3．颈椎病的诊断尚未肯定而需一边治疗一边观察者

4．全身情况差，不能耐受手术者

5．手术恢复期的患者

6．神经根型颈椎病

(四) 非手术治疗的方法

1．颈椎牵引疗法

(1) 颈椎牵引的作用 颈椎牵引能限制颈椎活动，解除颈部肌肉痉挛，减轻神经根及突出物的充血水肿。通过牵引可增大椎间隙及椎间孔，减轻其对神经根的压迫，也可减轻椎间盘的压力，有利于已经突出的纤维组织消肿或回缩。后方小关节的嵌顿和错位也可因牵引而得到纠正。

(2) 牵引的方法 目前牵引的器械较多，但大致分为三种方式，即坐式牵引、卧式牵引和携带式牵引。从生物力学的角度看，卧式牵引效果较好。卧式牵引的方法为：患者卧床，床头放置滑轮，后枕及上颌部用枕领带兜住，牵引绳通过滑轮，牵引重量约为1.5~2.5kg。此牵引法优点是患者可以充分休息，可以在睡眠时牵引。坐式牵引也是用枕颌带，但牵引绳绕过头顶上方的滑轮，再经另一滑车下垂进行牵引，牵引重量约为6.5~7.5 kg。携带式牵引是利用患者双肩作对抗牵引。用一个拱形架，下方用肩托支住两肩，此架两侧是可以螺旋升降的支柱，有调节螺丝可以调节高低，也就是调节牵引力，枕领带固定在拱架顶部，自己调节好牵引力，感到下颌部不痛，颈部舒适即可。其优点是患者可以坐，也可走动。缺点是两肩施加压力，部分患者感觉不适。

2．制动法

(1) 制动的目的和作用 使颈部肌肉获得充分休息，缓解因肌痉挛所致的疼痛；减少突出的椎间盘或骨赘对脊髓、神经根及椎动脉的刺激；减少颈椎间盘的劳损、延缓退变；颈椎术后的制动是为了使手术部位获得外在稳定，有利于手术部位的早日恢复。

(2) 颈椎制动的种类和方法 颈椎制动包括颈围、颈托和支架三类。颈围制动范围小，但可以自由拆御。颈围可用石膏也可用塑料加垫制作而成，比较轻便，容易携带。颈托(图4-3)上面托住下颌和枕骨，下面抵住双肩，前面胸部和后面背部稍延长以阻止前后活动。颈托的活动度较颈围小，制动效果好。支架(图4-4)是用皮革和钢条制作，前面两钢条上端为下颌托，下为胸部护片；后面两钢条上端为枕骨托，下为背部护片，各有三条皮带前后连系，中间皮带通过肩部两块垫片，收紧皮带可使枕颌与两肩距离加大而增加牵引力。颈椎制动效果最好是牵引，应根据患者具体情况而定。轻度颈部不适，用塑料颈围即可；术后患者宜牵引，或用石膏颈围，以保持较长时间的相对制动。

3．理疗 理疗是治疗颈背痛的传统方法，对多数患者有治疗作用。其作用是增强局部的血液循环，缓解肌肉痉挛，从而使局部的疼痛和不适得以缓解。常用的颈部理疗方法有离子导入疗法、超短波、短波、石蜡疗法等。应用直流电导入各种中西药，如醋、普鲁卡因等，经临床证明，确实行之有效。电疗法主要是深部电热作用，但需不断地调节。各种理疗不可长期不间断地应用，颈部肌肉长期充血反而可使症状加重。14天为一个疗程，每个疗程结束后宜停1周后再行治疗。

4．推拿按摩 对颈椎进行大力的推拿和旋转，是很危险的一种操作。从颈椎病的病因学和病理学角度看，超乎颈椎生理范围的推拿只会加速椎间盘的退变，增加颈部创伤，严重者可使症状加重，甚至截瘫。笔者认为，颈椎的推拿按摩应当遵循合乎中医西理论的原则，即不超越生理极限；操作手法，不应千篇一律；操作人员应经严格培训，整复性操作应与临床医师密切配合并得到临床医师的许可；操作次数以3~5次为准，不可长期接受推拿按摩。

5．针灸和穴位封闭 根据经络走行正确取穴，可缓解颈肩痛症状。将丹参、当归等制剂注射于颈夹脊穴、风池、曲池、合谷等是常用的方法。其治疗机制有待于进一步研究。

6．家庭疗法 家庭疗法是一个综合性的治疗方法，集康复、预防于一体，方法也较多。家庭疗法的主要内容包括：纠正和改善睡眠及工作中的不良体位，牵引及使用颈围等。家庭疗法是正规治疗的基础，对颈椎病的预防和康复具有重要作用。

(1) 改善与调整睡眠状态：由于每个人有将近1/3的时间在睡眠中度过，若睡眠姿势不当，容易引起或加剧颈椎病。睡眠状态应包括枕头的高低和软硬、睡眠体位及床铺选择等三个方面。枕头是维持头颈正常位置的重要工具。在睡眠时，应维持头颈段本身的生理曲线。这种生理曲线不仅是颈椎外在肌群平衡的保证，而且对保证椎管内的生理解剖状态也是必不可缺的条件。如果枕头选择不当，也可造成积累性损伤。若头颈部过度前屈，颈椎后方肌群与韧带易引起劳损，此时椎管内硬膜囊后壁被拉紧，并向前方移位而对颈脊髓形成压力。在一般情况下可能并无症状，但如果椎体后缘有髓核突出或骨刺形成，特别是伴有椎管发育性狭窄者，很容易压迫脊髓，或压迫脊髓前中央动脉而出现症状。若枕头过低，头颈部过度后仰，致使前凸曲度加大，不仅椎体前方的肌肉与前纵韧带易因张力过大而出现疲劳，甚至引起慢性损伤，椎管后方的黄韧带也可向前突入椎管。这种过伸状态，因椎管缩短而容积变小，脊髓及神经根反而变短，以致椎管处于饱和状态，易因各种病理因素(如髓核突出、骨刺形成)而出现症状。

以运动障碍为主的患者，若其椎管前方有髓核脱出或突出，或在X线片上证实椎体后缘有骨性致压物，可能构成对脊髓前方直接压迫。故其枕头可稍低，以缓解椎管前方骨刺对脊髓的压迫。以四肢麻痛等感觉障碍症状为主者，常有椎管后方黄韧带肥厚、内陷，对脊髓后方形成压迫，其枕头可稍高，既可防止黄韧带内陷，又可增加椎管有效容积而改善症状。发育性颈椎椎管狭窄伴有椎体后缘骨刺形成者，表明椎管内容积无论是在前方或后方均达到饱和状态，故枕头不宜过高或过低，以生理位为佳。此外，枕头的形状以中间低、两端高为佳。此种形态可利用中间凹陷部来维持颈椎的生理曲度，对头颈部可起相对制动与固定作用，以减少在睡眠中头颈部的异常活动。

理想的睡眠体位应该是使整个脊柱处于自然曲度，髋、膝关节呈屈曲状，使全身肌肉放松。根据不同习惯，可采用仰卧和侧卧，但不宜俯卧。患者晨起的感觉是判断睡眠状态的标准之一。若感觉晨起时颈腰部不适，应考虑睡眠质量，及时调整。当然，除枕头和体位外，床铺的选择也影响睡眠，硬板床并垫以透气柔软的垫子比较合理。

(2) 纠正与改变工作中的不良体位：屈颈状态下，颈椎间盘内所承受的压力及对颈背部肌纤维组织的张应力较自然仰伸位为高。如果在此状态下增加活动度或增加负荷，则局部应力更大，从而成为颈椎退变及纤维织炎等加剧的主要因素。工作中常见的职业性不良体位有电脑操作员、打字员、锈花工、会计等长时间低头动作，交警的转头动作、流水线装配工的低头转颈动作等。有效的措施并不是消极地调换工作，而是定时改变头颈部体位，定期远视，调整桌面或工作台的高度或倾斜度。工厂要有工间活动并形成制度。从事文书工作的人员应有定时工作的习惯。

7．药物 药物治疗应在医师的指导下使用。常用的药物有硫酸软骨素A、复方软骨素片、丹参片或复方丹参片、维生素E、维生素B、颈痛灵及抗炎药物。硫酸软骨素A又称康德灵片，这种酸性粘多糖物是生物体内结缔组织中特有的成分之一。主要从动物结缔组织及软骨中提取。每次口服8~10片，每天3次，连服1个月为一个疗程。复方软骨素片又称复方康德灵片，药理作用及服法与康德灵相同。

丹参可促使细小血管扩张，增加血流量，促进组织修复，因而也有利于颈椎退变过程的缓解和好转。每次2~3片，每天3次，1个月为一疗程。但各种药物的应用均须经临床医师反复调整并观察疗效，避免千篇一律。

二、手术治疗

当颈椎病发展到一定程度，必须采用手术治疗方可中止对神经组织的进一步损害。颈椎病的手术治疗经历了后路椎板切除间接减压到前路直接减压的过程。但后路椎板切除减压并不因前路手术的出现而丧失其应用的治疗地位。多数情况下，前路手术更合理，它是手术治疗颈椎病的一大进展，而后路手术现在降为前路手术的补充治疗手段。不过，当有后纵韧带骨化时，脊髓广泛受压，宜采用后路手术。

(一) 颈椎病手术的适应证和禁忌证

如何选取手术病例，也是手术疗效好坏的前提，从国内外资料看，各家指征的选择及松紧度的掌握不尽相同。从笔者的实践出发，目前国内手术指征把握得较严，有以很大一部分患者因条件所限，未能及时手术，以致病情进一步发展，造成神经功能的不可逆性损害。另一部分患者则出于对手术的恐惧，延误手术时机。

1．手术适应证

(1) 颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害，经非手术治疗无效即应手术治疗；

(2) 原有颈椎病的患者，在外伤或其他原因的作用下症状突然加重者；

(3) 伴有颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者；

(4) 颈椎病患者，出现颈椎某一节段明显不稳，颈痛明显，经正规非手术治疗无效，即使无四肢的感觉运动障碍，亦应考虑手术治疗以中止可以预见的病情进展。

2．禁忌证

颈椎病手术不受年龄的限制，但必须考虑全身情况。若肝脏、心脏等重要脏器患有严重疾病、不能耐受者，应列为手术禁忌证。此外，颈椎病已发展至晚期，或已瘫痪卧床数年，四肢关节僵硬；肌肉有明显萎缩者，手术对改善生活质量已没有帮助时，也不宜手术。若颈部皮肤有感染、破溃，则需在治愈这些局部疾患后再考虑手术。

(二) 颈椎手术的术前准备

一个训练有素的骨科医师应当视术前准备为手术程序的开始，颈椎病手术有一定危险性，医护人员及患者均做好必要的术前准备是手术成功的关键之一，故应注意以下几方面的准备和训练：

1．心理准备 国内的颈前路和颈后路手术大都在患者清醒状态下施术，术中需得到其密切配合才能顺利完成手术。术前应详细耐心地向患者解释手术的必要性及手术中可能遇到的不适，争取其密切配合，减轻其心理负担。

2．改良生活习惯 有吸烟习惯的患者应在术前的一段时间戒烟，有咳嗽者应行呼吸道检查，必要时可于术前给予药物治疗。睡眠质量不佳的患者也应调整枕头高低，或给予少量镇静药物，促使其获得良好充足的休息。

3．适应性训练 适应性训练包括体位训练、气管和食管推移训练及卧床排便训练。床上练习排便是术前基本训练的内容之一。术后应数日卧床，若有排尿困难，需插导尿管，但易引起尿路感染。

颈前路手术入路系经颈内脏鞘(包括甲状腺、气管与食管)和血管神经鞘间隙而抵达椎体前方，故术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前面(或侧前方)。术前应嘱本人或他人用2~4指在皮外插入切口一侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续性向非手术侧推移，训练时也可用另一手协助牵拉。这种牵拉易刺激气管引起的反射性干咳，故需向患者反复交待其重要性。如训练不符合要求，术中可因无法牵开气管而被迫中止手术，如勉强进行，则有可能引起气管或食管损伤，甚至术后发生喉头痉挛。

开始时每次10~20分钟，此后逐渐增加至30~40分钟，而且必须将气管牵过中线，如此训练3~5天，即能适应。

体位训练是颈后路手术的要求，术前应训练俯卧位。将被褥与枕头垫起放置于床的中间，患者俯卧其上，头颈前倾，双上肢自然后伸，初练时感呼吸困难，3~5天后即能适应。

4．皮肤准备 后路手术应常规剃光头。前路手术备皮同甲状腺手术。若术中需取自体髂骨植骨融合，还需准备一侧髂部的皮肤。

5．器械准备 颈椎病前路手术需准备特殊的手术器械，环锯是术中的关键，包括锯芯、环锯，此外还应准备带弯头的特制刮匙，薄形冲击式咬骨钳及嵌顿器。取骨环锯的直径应比减压环锯大2mm。后路手术应准备两把自动皮肤拉钩，几把不同角度的冲击式咬骨钳。有条件时应准备微型电钻或气动钻，尤其是在行椎管成形术时，微型磨钻的作用特别重要。

三、手术方法及其选择

(一) 颈椎前路手术

1958年Cloward及Smith-Robinson分别报道了颈椎前路手术减压的方法和效果。以后Bailey又有改进，三者进路基本一致，但椎间盘切除和椎体间融合各有不同。Smith-Robinson法是清除病变椎间盘和上下椎体的软骨板，保留软骨板下密质骨，以利植骨块的稳定，能维持椎体间不会塌陷变窄。Cloward手术方法是使用一种特殊的钻孔器，钻入椎间盘直达椎体后缘皮质骨，用刮匙清除孔底椎间盘残余和骨嵴，再用撑开器将骨孔扩大，植入从自体髂骨取下的骨块。而Bailey法是在椎体前方，椎间盘上下软骨板开槽切除，槽深也可达后纵韧带，然后植骨融合。这三种方法的减压范围仅限于切除椎间盘及其软骨板或部分椎体，对椎管前壁的骨嵴并不作过多处理，并认为椎体间固定后，骨赘可以部分吸收。但单纯切除椎间盘和软骨板周围的增生骨质，在许多情况下减压是不够彻底的，即使有吸收功能，也要等待漫长的时间。故理想的手术应当是前路扩大减压，将椎管前壁增生或突入椎管内的骨赘刮除，或用特制的冲击式咬骨钳咬除，可以及早解除压迫神经根和脊髓的致压物，又可扩大椎管容积，特别是扩大椎管矢状径。

原则上是哪里有压迫，哪里就应该减压，但过多节段的减压和融合，势必在一定程度上影响颈椎的力学稳定性和活动度。临近节段的椎节由于应力加大会出现过度活动，久之会出现新的退变造成新的压迫。如果融合达4~5个椎体，则意味着除枕颈和颈_l，2间以外，其他运动节段都作了融合固定，经过一定时间后，因为劳损和长期运动的损伤常可引起未固定的节段产生脱位或半脱位。一般融合2个间隙或3个间隙即可获得充分减压的目的。近年来在环锯钻孔的基础上，采用椎间盘和椎体上连续钻孔开窗减压，窗底四周骨壁、骨性突出物和增生物均咬除，即椎体次全切除术。窗的上下壁均为椎体骨质，再取长的髂骨条或腓骨条，修成带盖形，且略大于骨窗，在作颈椎牵引下将骨块植入窗内。带盖的移植骨可以防止骨块滑入过深，植骨块深度比椎体前后径短3 ~5 mm，以保证减压后椎管矢状径的长度。

前路手术的植骨方法较多，目的是既能达到骨性融合使植入骨块牢固而不致松动，又要使术后颈椎椎骨纵轴长度不至缩短。故植入骨块的形状与方法因人而异(图25-1)。

(二) 侧前方手术

1968年Verbist率先报道了颈椎侧前方进路，切除椎体侧方骨质以松解椎动脉和神经根。其进路和前路相同，暴露椎体和两侧颈长肌，外侧以横突结节为标志，沿横突前板向中间剥离颈长肌并游离之，伸入弯头血管钳导入2根中号丝线，于远近端分别结扎后切断该肌(图25-2)。

向上下翻开颈长肌暴露钩椎关节和横突孔的前壁。此后有两种操作方法，一种是先在椎间盘上钻孔，直达椎管前壁，然后切除钩椎关节，切开椎间孔；另一种为先切除横突孔前壁。这两种操作均需十分细致，在切除或咬除骨质时不应暴力撕拉，以免大出血，Verbist称此手术为钩椎关节切除椎间孔切开术(Uncoboraminectomy)。若能应用微型电钻，手术安全性会增大(图25-3)。

这种手术治疗椎动脉型和神经根型等混合型颈椎病有是效的，但它也有一定局限性，因为暴露手术野范围较小，不能随意扩大，一次手术只能做一侧。在咬除钩椎关节快到椎间孔时，椎间孔内有根动脉根静脉通过，咬骨钳若不慎撕拉该血管，即可大出血。一旦出现出血切忌慌张，立即用明胶海绵压迫可以止血，切忌盲目钳夹。

(三) 后路手术

颈椎后路手术是通过椎板切除恢复椎管腔容积来达到解除脊髓压迫的目的；除椎板切除术以外，还有椎管成形术，其结果也是扩大椎管容积。减压术及成形术将分述如下：

1．颈椎椎板切除减压术 颈椎椎板切除减压术包括半椎板切除术，扩大半椎板切除术及全椎板切除减压术。全椎板切除减压属于间接性减压，优点是可以直视下探查椎管、脊髓，有时也探查神经根，可以切除限制脊髓活动的骨性组织、黄韧带和齿状韧带等(图25-4)。半椎板切除术有其优点，它能保存棘突和一侧椎板，保证颈椎的稳定性不受破坏。

2．椎板成形术 也即椎板开门手术。通过外科手术，将椎板一侧或两侧切开，使椎板向后侧移位以扩大椎管。本手术最早由日本人平林和中野报道，后经许多作者在实践中加以改进，并以此为基础设计和实施各种形式的手术。

颈椎椎板单侧开门成形术是将椎板一侧切开，并将所有拟成形椎节的棘突自基底部剪除，也可不作切除，应用电钻或气钻将另一侧铰链侧椎板外侧缘皮质骨磨除，保留松质骨和内层皮质。将棘突或游离侧椎板加压并向铰链侧用力，使颈椎板内层皮质骨造成折断状，但仍有部分皮质连续。使椎板形成开门状态。椎板切开间隙扩张越大，椎管矢状径增加越多，若每增加lmm，直径则增大0.5mm。(图25-5).

双侧椎板开门成形术是指椎板两侧均作为铰链侧，自棘突中央及椎板处切开并翻向两侧作为开门减压。将椎板和关节突显露后，用自动拉钩牵开固定。拟行成形的椎节棘突切除或仅切除末端分叉部。切除棘间韧带，达棘突基底部。自远侧椎节棘突基底分离黄韧带使之与椎板下缘分离。用电钻、气钻或冲击式咬骨钳将棘突自正中逐次咬开，并用同法依次将各椎节棘突正中切开。选择两侧椎板外侧缘与关节突关节内侧的交界处，切开椎板的外层皮质骨。使用扩张器，自劈开的棘突基底椎板分别向两侧分离，并造成椎板两侧的铰链侧不全骨折，椎板即向两侧分开，呈双侧开门状。取自体髂骨或用剪下的棘突，将其修剪成1.0cm长的骨块，将骨块置入已分离的棘突之间，用钢丝或丝线固定(图25-6)。

3．颈椎后路手术的并发症

后路手术由于直接探查椎管，有可能损伤脊髓；全椎板切除减压术会破坏颈椎稳定性，产生“鹅颈畸形”，即上颈椎椎节前凸，下颈椎椎节后凸，又会产生脊髓压迫症状；椎板成形术在理论上是一种比较理想的手术方式，实际操作中除脊髓损伤外，铰链侧椎板可完全骨折，椎板呈游离状态，使成形术失败；创口缝合前，若止血不彻底，局部出血形成血肿，该血肿如发生在开门部的硬膜外可引起压迫，使临床症状加剧；其次，开门后如固定不牢固，已经开门的椎板有可能再度关闭，若开门侧椎板关门后椎板边缘陷入关节突内侧，进入椎管，则使椎管狭窄加剧，甚至变成新的致压物。

4．颈后路手术的术后处理

后路手术术后应以颈围固定，24小时后拔除引流条，术后10天拆线，并以石膏颈围固定，持续2~3个月；术中如对硬膜或脊髓有扰动或刺激，则宜应用脱水剂和激素。常用方法是用地塞米松20mg静脉滴注，术后第三天改为10mg，术后第五天改为每天5mg，2天后停药。速尿和高渗糖溶液也可酌情应用。

(四) 颈椎病手术疗效及其影响因素

颈椎手术的疗效是由多方面因素决定的，无论是前路、后路或侧前方手术，其目的无非是减压和稳定。因此，手术时机的选择是疗效好坏的首要问题。在受压的神经血管组织未发生不可逆性损害之前手术，有可能获得良好结果，反之即使减压再彻底也无济于事。除手术操作的准确性以外，下述因素也需高度注意：

1．诊断是否正确 颈椎病常易与颈椎肿瘤、先天畸形或脊髓空洞症等混淆，此外还有侧束硬化症等，若按颈椎病治疗，疗效必然欠佳。

2．手术部位和进路选择 准确选择手术减压部位方能准确切除致压物。前路手术看不到致压物，术前应认真地参阅影像学资料。若致压物来自前方应行前路手术；若有明显的黄韧带肥厚内褶，则应考虑后路手术。有时磁共振矢状切层可见脊髓呈串珠状改变，提示椎管狭窄，前后方均有致压物，单做前路，虽能获得一定改善，但不能彻底缓解，此时需于3~6月后再行后路手术。

3．病程长短 前已述及，神经组织受压后缺血时间过久会产生变性，甚至不可逆性改变，故一旦确诊且有手术指征时，不宜过久地行保守治疗，尽早手术是关键。

4．减压范围 单个椎间盘引起的颈椎病，经减压后75%~94%可获得良好疗效。若系多个椎间盘病变，而椎间盘切除数目较病变者少，减压不完全，效果不好。但过多切除椎间盘，效果也未必满意。

5．骨赘吸收问题 有作者报道椎体间融合后，经一年时间，有50%骨赘可吸收或变小。因而有些作者主张不必完全切除致压物，这种做法会使术后神经组织继续受压，其恢复也延误，故笔者主张一次性完全清除致压物。

(五) 颈椎病手术后病情发展趋势

颈椎手术是否有效，除上述影响因素外，与病情本身所处的状态有重要关系。外科医生和患者都应该懂得，外科手术所能做的仅仅是解除脊髓外周的压迫，稳定病变节段，但对脊髓神经内的病变，则不是手术直接能够解决的。手术对病情的发展走势，可能能起到阻断的作用，也可能无法逆转病情的走势。对有神经变性的患者，手术后的效果可能并不理想，这点务必明确。根据长征医院1万余例颈椎手术随访情况，我们观察分析了神经根型与脊髓型颈椎病手术后的结果，其中神经根型的手术效果较好，但主要取决于诊断的精确性，大量病例的观察表明，90%的患者结果优良(术前手臂疼痛消失，神经学障碍消除)，7%的患者一般(术前症状有缓解但不完全)，3%效果差(术前症状无改善或加重)。脊髓型颈椎病的效果则远不理想。前路手术减压的长期效果，诸多学者报道不尽相同。60%~70%的患者脊髓功能恢复满意，20%有一些改进，10%没有缓解，这表明，虽然手术已经完成了充分的减压，但由于脊髓内在的变化，仍将妨碍病人的恢复。痉挛症状的恢复常常晚于感觉和运动的恢复，但常能减轻。进一步的研究发现在整个颈椎病术后当天至长期随访的病情发展的主要表象，以下几种类型较多见：

1．无反应型 手术后仅有某些症状轻微改善，患者常主诉肢体有松快感，但无感觉和运动改善。多数症状和体征不发生变化，术后3~6个月仍无改善迹象，多提示神经组织已变性，恢复无望。

2．缓慢反应型 术后1周有某些症状改善，以后仍有缓慢好转，但功能的好转不明显，超过3~6个月后往往不再有进步，此类预后差。

3．一过性反应型 手术后数日症状明显减轻，并有部分功能性进步，1周后突然停止恢复，或已经改善的症状又复原，回到术前状况，证明减压是有效的，但由于神经组织已有变性，故不能恢复，预后可能欠佳。有些作者认为这种现象同脊髓减压后再灌注伤有关。

4．即刻反应型 术后数日，患者感到四肢松快，躯干重压感和紧缩感消失或减轻，关节功能明显改善，而且这些变化继续进展，提示致压物解除后，脊髓血供有恢复，脊髓变性不严重，有恢复可能，这表示预后良好。

5．延迟反应型 少数病例术后短期内无明显改善，而在术后1~2月症状缓慢改善。这种改善可持续相当长时间，此类情况多见于病程长的神经根型或脊髓型颈椎病，可能是减压后局部血运恢复缓慢，或要待局部骨性融合后致压物逐渐吸收之故，这至少表示神经组织尚未变性，有恢复可能。

四、关于颈椎手术内植物的应用

颈椎手术采用钢板(杆)和螺钉固定已被广泛地开展，这些器械在创伤和肿瘤切除后的稳定性重建方面已证明是有效的，现在在退变性疾病的手术中也大量地采用了，其优点是能较好地维持颈椎的生理曲度和前柱的高度，并且较好地获得即刻的稳定性。然而，与内植物有关的并发症也逐渐增多，如螺钉或钢板的断裂、螺钉的脱出等，无论是前路钢板或是后路钢板螺钉系统都未尽完善，而且，是否会在将来出现其它并发症，目前并不知道，还需进一步的前瞻性研究。人工椎间盘、人工椎体、钛网、Cage等的应用上同样面临相同的问题。对这些内植物的使用，以及在受到极力推荐的新产品面前，我们仍应该带着挑剔的眼光进行有选择性地采用和更长期的随访之后的评价。