在非小细胞肺癌治疗药物中，针对EGFR的靶向药物是比较成熟的一类，目前已经有三代六种药物获得了批准。分别是一代药物：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；二代药物阿法替尼、达克替尼；三代药物奥西替尼。一般靶向治疗会遵循序贯治疗的原则，当一代药物耐药后，根据情况换为二代或者三代药物。但是随着研究的进行，也有些情况下会提前使用三代药物。那么非小细胞肺癌EGFR药物使用顺序有没有标准的做法呢？ 在解释非小细胞肺癌EGFR药物使用顺序前，还是先简单介绍下肺癌EGFR基因突变。我国非小细胞肺癌患者中存在EGFR突变的患者比例很高（在我国有约50%的非小细胞肺癌患者），但是进一步的研究发现，EGFR突变点位集中在第18、19、20和21外显子上，第19和21号外显子的突变几率最高，这两个位置的比例达到了EGFR突变患者的九成以上，也被称为常见突变；而第18和20号突变患者数量较少，被称为罕见突变。 基因突变也是很复杂的，导致突变的原因不包括缺失、插入、扩增、重排等情况。其中第19号外显子的突变主要是缺失或插入。 检查确定为19号外显子缺失时，已经获得批准的所有靶向药物都可以使用；而检查确定为第19号外显子插入突变时，可以考虑使用吉非替尼、厄洛替尼以及阿法替尼。 检查结果为第18外显子缺失的患者，可以使用厄洛替尼、阿法替尼； 检查结果为第20外显子插入的患者，可以使用奥西替尼。 肺癌EGFR突变基因会随着药物的使用出现耐药性突变，主要是由于靶向药物的使用，可能会导致其它下游基因KRAS、BRAF等激活突变，以及HER2、c-MET等基因的突变造成旁路激活，从而导致原发性耐药。比较典型的是T790m突变。根据研究使用一代靶向药物10-12个月，大约50%的患者会出现T790m突变。 当患者出现这类耐药突变时，新的研究显示根据T790m与C797s的排列位置，会有顺式结构和反式结构的情况。（见下图） 当T790m和C797s呈现反式突变时，使用奥西替尼（单药或联合一代靶向药物）有较好的治疗效果；当T790m和C797s呈现顺式突变时，奥西替尼联合一代靶向药物无效。 因此，非小细胞肺癌EGFR患者由于存在耐药导致的突变问题，在耐药后需要再次进行基因检测，根据结果使用药物。这里需要强调一点，同样是非小细胞肺癌ALK突变，其药物使用后不易发生由于耐药导致的突变，所做基因检测也较少。 非小细胞肺癌EGFR药物使用顺序并不完全由药物研发的一、二、三代序贯使用，可以更多根据患者的实际情况给药。同时必须考虑到患者最大获益（延长生命）的可能性，虽然目前关于非小细胞肺癌治疗指南中仍在强调序贯，但已经有研究证实在某些情况下直接使用三代药物对患者更有利，因此部分医生会根据患者的检查结果使用更新的药物。
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