2016ETA/EUGOGOGraves眼病管理指南

GO治疗

中重度非活动性GO的处理

如何管理中-重度且非活动性GO？

这种情况可能需要不同程度的手术康复。手术的类型和范围程度取决于，在疾病的炎症后阶段持续存在的容貌毁损和/或功能损伤的程度。

减压手术、斜视手术、眼睑延长（lid lengthening）和美容眶周外科手术可能是必要的，并且应该按照给定的顺序进行，因为靠前的处理步骤可能影响随后步骤的必要性或程度范围。

减压手术

根据眼眶病的严重程度、解剖学背景、伴随疾病、患者期望和社会/文化背景，可以应用不同的减压技术、眼睑延长（lid lengthening）和整容手术。

没有一项技术手段适合所有人。

微创方法应优先考虑（优选）。

减压手术旨在降低升高的眶内压，这是造成疾病典型症状和体征的原因。

手术通过扩大骨骼途径（内侧/外侧眶壁的不同延伸程度或移除眶底）或通过不同程度的脂肪切除（通常来自下侧和下内侧外侧隔室）来实现的。

当对中度至重度非活动性GO患者进行减压手术时，预期的获益包括眼球突出性眶周浮肿（肿胀和脂肪脱垂）减少，以及眼睑挛缩的减少。结果通常与截骨术或脂肪去除的程度成比例，并且不受GO持续时间、和与减压手术之间或与之前放疗之间的时间的影响。减压的其他积极效果包括眼内张力的降低和疼痛的缓解、先前存在的斜视的改善/随后需要手术矫正，以及眼眶和视神经微血管病变患者的体位性视觉障碍（postural visual obscuration）的治愈。

最常见的并发症是新发或先前存在的斜视加重、和眼球移位（globe dystopia）。

斜视手术

斜视手术的目的，首先是恢复第一眼位的视觉融合，避免向下凝视中的复视，其次才是纠正残余的其他不协调。

这是通过延展眼外直肌后退和retroequatorial myopexias来实现的。眼外肌挛缩后退需要很大的幅度，因此常常需要同时行进行结膜后退术来维持肌肉接触弧，避免减弱肌肉后退手术的效果。很少情况下需要手术处理斜肌。可以使用局部麻醉；当需要手术处理更多的肌肉或纠正参与的异常时，应考虑全身麻醉。

眼睑手术

在GO中，上下眼睑的收缩是由于炎症、纤维化、肾上腺素能刺激和垂直直肌受限共同导致。

眼球突出也会通过移动上眼睑或下眼睑来增加睑裂孔径。上眼睑或下眼睑回缩的校正意味着降低对眼睑的牵拉。垫片对于上眼睑延长不是必需的，但是在下眼睑严重回缩时提供必要的硬度以支撑下眼睑抵抗重力是必要的。

已经使用了许多自体、同源、异种和合成材料，包括乙醇保存的供体巩膜、上眼睑睑板（tarsus）、软骨移植物、多孔聚乙烯、聚四氟乙烯或聚酯网。自体硬腭粘膜移植物（ Autogenous hard-palate mucosal grafts）相对容易获得，在轮廓、厚度和硬度方面类似于下眼睑睑板、具有粘膜表面、没有排斥风险并且在移植后回缩最小。

硬腭粘膜移植的眼科并发症并不常见，并且供体部位的并发症很少。硬腭粘膜移植物所提供的结构和上皮部分是用于下眼睑延长的后层（ posterior lamella ）扩展的合适材料。同源无细胞真皮基质具有后层扩展的一致性，是硬腭粘膜的最佳替代品，但是它在整个欧洲都不容易获得。

持续上眼睑回缩的治疗是外科手术，但（效果）的可预测性远低于下眼睑。使用α-阻滞剂滴眼液或使用神经节后肾上腺素能阻滞药物（postganglial adrenergic blocker）不是非常有效或受到副作用的限制。肉毒杆菌毒素是一种有效的选择，但其效果是短暂的，治疗时重复注射是必要的。可能发生暂时的矫正不足或过度矫正，从而使眼轮匝肌的抬高受损和瘫痪（鉴于角膜暴露的风险，这是GO患者中非常不希望的并发症）。上眼睑延长是GO患者的长期但麻烦的外科康复的最后阶段之一。虽然目前正在使用几种手术技术，但最佳方法难以界定。最简单、耗时较少的技术首先值得考虑。无缝线Müller肌离断术（Sutureless Müllerectomy），经结膜后退上睑提肌和结膜（transconjunctival free en block recession of the levator palpebrae superioris muscle and conjunctiva），或经皮眼睑切开术符合这一标准，可系统地用于轻中度或中重度上睑退缩。 GO中的美容眶周手术与用于衰老面容的手术没有实质性的不同。使用CO2激光可以使副眉脂垫的修饰或切除受益。

推荐

当GO患者的视觉功能和生活质量（QoL）明显改善，且处于非活动状态6月以上，推荐进行择期眼部手术。若需要行多个手术，推荐优先进行眼眶减压术，再进行斜视校正术和眼睑手术。