“减肥”成功了，可是月经不来啦

小袁姑娘，年方18岁，有幸考到上海念大学。她高中三年虽然学习成绩不错，但“大姨妈”却很少光顾她。这不，高考一结束，忧心忡忡的妈妈就带她到上海的医院来检查，那到底是什么原因导致“大姨妈”不能如约而至呢？

看到身高168cm,体重只有40公斤的小袁姑娘，医生心里已知晓十之八九了。通过交谈得知小姑娘上高中以前月经一直很规律，上了高中以后为了追求身材的苗条，严格控制饮食，并且强化锻炼，加上学习紧张，体重从原来52公斤下降到40公斤，随之月经严重失调，吃药就来月经，不吃就不来。

爱美之心，人皆有之，身材曼妙固然令人向往，但过分减肥弄得像豆芽菜一样那就有违自然了。俗话说，女人就像土地，土地肥沃了才能长庄家。人体内诸多激素，比如性激素(雌激素、孕激素和雄激素)、肾上腺皮质激素、维生素D均来源于胆固醇，所以适当摄入一些脂肪还是必要的。过度节食会导致营养不良,进而造成体内激素分泌功能紊乱，引起月经失调，甚至不孕不育。神经性厌食症患者，除了过度消瘦和内分泌功能失调以外，患者往往还存在精神和心理障碍，严重者甚至威胁生命。小袁姑娘的体检及化验结果显示:乳房发育不良，子宫偏小，卵巢分泌的雌孕激素水平很低，垂体分泌的黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)也很低，说明根本原因是垂体和下丘脑功能紊乱引起卵巢功能低下，从而引起闭经的，即所谓的下丘脑性闭经。什么原因可以导致下丘脑垂体功能紊乱呢，这个可以是器质性病变，如肿瘤、炎症、手术、放疗、缺血坏死等，小姑娘没有这方面的病史，头颅核磁共振检查也没有发现异常，所以不考虑器质性疾病引起的，那又会是什么呢？在充分排除器质性疾病之后，我们考虑小姑娘得的是功能性下丘脑性闭经。

什么是功能性下丘脑性闭经呢？它指的是由于下丘脑—垂体—卵巢轴受抑制而导致月经缺乏的一种状态，但没有解剖异常和器质性疾病。引起功能性下丘脑性闭经最常见的原因是应激、体重减轻和过度锻炼，这些因素会导致下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的脉冲式分泌受到抑制，从而引起低促性腺激素性性腺功能减退症，子宫内膜缺乏周期性的变化，故而导致闭经，同时还会抑制下丘脑—垂体—甲状腺轴，垂体分泌的促甲状腺激素(TSH)水平可以正常，也可以轻度下降，甲状腺分泌的激素(T3、T4)水平降低，这是机体为减少能量消耗而产生的适应性反应，称为“低T3综合征”，这个必须要和真正的甲状腺机能减退症区分开来，因为甲减需要甲状腺素替代治疗，而“低T3综合征”如果用甲状腺素替代治疗，不仅于事无补反而加重病情，所以不能随意补充甲状腺素。与下丘脑-垂体-性腺轴和甲状腺轴处于抑制状态相反，下丘脑－垂体－肾上腺轴则处于过度激活状态，皮质醇分泌增加，升高的皮质醇进一步抑制性腺轴。

“减肥”过度为什么会引起闭经呢？主要是由于热卡摄入不足(如节食)和能量消耗过多(如女运动员)导致能量缺乏引起的。能量不足时，来自胃底的一种激素-饥饿素(ghrelin)代偿性分泌增加，饥饿素作用在下丘脑，原本是为了增加食欲让人多吃一点，但患者由于对减肥抱有病态的想法，会刻意不进食或少进食，部分患者偶尔大吃一顿，事后又故意呕吐掉。结果，升高的饥饿素非但没有达到增加能量摄入的目的，反而由于抑制了下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的释放，进而引发月经紊乱和不育不孕。此外，脂肪组织不仅是个能量储存库，同时也是个重要的内分泌器官，极度消瘦者脂肪组织分泌的瘦素(leptin)减少，瘦素在下丘脑功能调节中起重要作用，瘦素减少导致下丘脑功能紊乱。研究显示给予瘦素可以诱导GnRH脉冲发生和月经来潮。女性运动员，尤其是从事剧烈运动的女运动员如马拉松运动员，可表现为典型的女运动员“三联征”：能量缺乏、月经失调、骨质疏松。由于雌激素不足，运动对骨密度的正向作用被雌激素缺乏引起的负向作用所抵消。一般来讲，身体的、营养的或者情绪的应激(例如，生了一场大病、遭遇情感打击等)均有可能导致功能性下丘脑性闭经。一言以蔽之，通俗地讲，人体的胃肠道、脂肪组织、性腺和下丘脑均有内分泌功能并且通过激素这个信使可实现相互对话，如果机体能量不足或长期处于应激状态，它们彼此之间就会失去协调，此时优先保证的是生存，其次才是繁衍和生殖，因此过度减肥的代价就是月经失调和不孕不育。

“减肥”的出发点不能仅局限于健美，更重要的是为了健康，因此要科学的减肥。我们通常采用体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)²来判断是瘦还是胖， 体重指数正常范围为18.5-23.9kg/m²,体重保持在一个理想的范围内有益于身体健康，体重过低(消瘦，BMI<18.5)或过高(超重或肥胖,bmi>24)对健康均不利。有些女性体重在正常范围甚至已经偏低了，还要去减肥，这就不是美了，而是一种病态了。当今社会还大量存在另外一个极端，那就是肥胖。消瘦引起的功能性下丘脑性闭经和肥胖引起的多囊卵巢综合征是育龄期妇女月经失调和不孕不育最常见的两个原因，多囊卵巢综合症是另外一个话题，以后择期再说。

功能性下丘脑性闭经是一个排他性诊断，必须要在充分排除妊娠、甲减、高泌乳素血症、雄激素过多、卵巢功能衰竭等多种闭经原因之后，才考虑该诊断。诊断明确后最有效的治疗是适当增加体重、减少运动量、解除应激状态。如果仍不能恢复月经，可考虑进行激素替代和人工周期治疗，比如可选用克龄蒙，一个周期服21片，有月经者，从月经干净的那一天开始，无月经者，可从任何一天开始，前11天服白片(每片含戊酸雌二醇2mg)，后10天服红片(每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg),如果有效，停药后月经会来潮，待月经干净后开始下一个服药周期。“瘦”和“胖”都不是最美的，健康才是最美的。

作者 同济大学附属同济医院内分泌代谢科主任医师 赵家胜

专家简介：赵家胜，男，同济大学附属同济医院内分泌代谢科主任医师，上海市医学会糖尿病专科分会委员。在糖尿病、甲状腺、肾上腺、性腺和骨代谢等疾病的诊治方面有自己独到的体会和见解；在内分泌代谢疾病疑难危重症的救治方面积累了丰富的经验，并主编了《内分泌代谢急症-实例分析》一书(人民卫生出版社2015)；在内分泌性高血压的诊治方面也形成了一定的特色并获得了多项省部级课题资助，发表相关论文多篇。曾获得同济医院首届青年岗位能手、同济名医和上海市用户满意服务明星等称号。周一下午 特需门诊；周二下午 专家门诊。