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张瑞成 三甲
张瑞成 主任医师
河南省胸科医院 心外科

二尖瓣狭窄二尖瓣置换术

适应证包括:

①单纯二尖瓣狭窄,瓣膜活动度差、明显增厚、纤维化及钙化,并有腱索缩短、瓣下粘连(漏斗型狭窄),闭式扩张术或直视成形术不能达到治疗目的,心功能Ⅲ~Ⅳ级者。

②二尖瓣狭窄并关闭不全,病情迅速恶化者。

③中度以上二尖瓣关闭不全(包括先天性病变),左心室负荷增加,不能用成形术纠正者。河南省胸科医院心外科张瑞成

④闭式扩张及直视切开术后复发者或成形术后症状改善不满意者。

⑤细菌性心内膜炎、急性心肌梗塞或心脏手术后引起乳头肌断裂、瓣膜穿孔或瓣膜撕裂等所致的二尖瓣关闭不全。

⑥二尖瓣置换术后发生不能控制的细菌性心内膜炎、瓣周漏或人造瓣膜功能障碍等,应再次行瓣膜置换术。

⑦二尖瓣环钙化症。

禁忌证包括:

①合并其他脏器严重损害者。

②近期脑栓塞或偏瘫、风湿活动或合并细菌性心内膜炎者。

手术方法如下:

①胸骨正中、胸骨旁或右侧开胸切口,暴露并探查心脏,但有左心房血栓或有栓塞史者应小心。

②经房间沟切口或右心房切开经房间隔进入左心房,探查有无左心房血栓及瓣膜病变情况。

③切除病变二尖瓣:距瓣环3~5mm处切开,在腱索附着处剪断乳头肌,测量瓣环口径,选择人工瓣膜。

④缝合人工瓣膜:可选用间断褥式缝合、2-0Prolene线连续缝合或间断与连续缝合结合使用。

⑤检查人工瓣膜,确认开闭正常。

⑥缝合心脏切口,止血关胸。

术后早期并发症有低心排综合征、呼吸功能不全、出血、血栓形成及栓塞、人工瓣膜功能障碍及溶血等。

术后晚期并发症有血栓形成、动脉栓塞、出血、溶血、贫血、人工瓣膜内源性功能障碍及感染性心内膜炎。

医源性并发症包括:

①机械瓣瓣叶功能障碍:多因残留组织过多、线头过长或缝线套住机械瓣瓣叶等引起。

②瓣周漏:由缝线断裂或松脱、清除钙化病灶时损伤组织或瓣膜型号过大等因素引起。

③冠状动脉回旋支损伤:由缝合后瓣环时进针过深所致。

④主动脉无冠瓣损伤:由缝合前瓣时进针过高过深所致。

⑤左心室流出道梗阻:过大的异种猪瓣或笼球瓣置于左心室腔较小的病人,可引起左心室流出道梗阻。

(9) 二尖瓣狭窄术后处理措施

①维护心功能:补充血容量,使中心静脉压维持在12mmHg左右,LAP维持在15mmHg左右,HBG>100g/L;应用正性肌力药物及利尿剂,维持血压>100/60mmHg、心率80~100次/min、PaO2>70mmHg、PaCO230~40mmHg、尿量>1ml/(kg·h);当收缩压<80mmHg、CVP>15cmH2O时应及时应用血管扩张剂,同时加大升压药用量。

②防治心律紊乱

③加强呼吸道管理及改善呼吸功能:术后早期呼吸机辅助呼吸,根据血气分析结果及时调整呼吸参数;清除呼吸道分泌物,加强体疗等;可用吗啡等适当镇静。

④维持水电解质及酸碱平衡。

⑤抗凝治疗:抗凝治疗期间应监测抗凝效果,使凝血酶原时间达正常值的1.5~2.0倍,凝血酶原活动度达30%~40%,INR达2.0左右。同时防治出血及血栓栓塞。有出血倾向疾患、严重高血压、肝肾疾患、结肠炎、亚急性细菌性心内膜炎及内脏肿瘤等,不宜抗凝治疗。某些药物及食物影响抗凝效果,应引起重视。

⑥防治感染。

⑦由溶血引起的早期贫血给予输血。贫血较重或长期贫血,应考虑再次换瓣。

⑧防治术后晚期心包填塞。

张瑞成
张瑞成 主任医师
河南省胸科医院 心外科
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